儿童急性淋巴细胞白血病合并高钙血症1例

赵敏，薛见珍

短篇报道

儿童急性淋巴细胞白血病合并高钙血症1例

赵敏，薛见珍

高钙血症；急性淋巴细胞白血病；儿童

1 Grill V, Martin TJ. Hypercalcemia of malignancy [J]. Rev Endocr Metab Disord, 2000, 1(4):253-263.

2 Kerdudo C, Aerts I, Fattet S, et al. Hypercalcemia and childhood cancer:a 7-year experience[J]. J Pediatr Hematol Oncol, 2005, 27(1): 23-27.

3 Clines GA, Guise TA. Hypercalcaemia of malignancy and basic research on mechanisms responsible for osteolytic and osteoblastic metastasis to bone[J]. Endocr Relat Cancer, 2005, 12(3): 549-583.

4 贾晨光，杨菁. 儿童非霍奇金淋巴瘤合并高钙血症1例并文献复习[J]. 中国小儿血液与肿瘤杂志2011,16(6):265-267.

266300 山东省青岛市胶州中心医院儿科

10.3969/ j.issn.1671-6450.2014.02.032

2013-08-08)

患儿，女，10岁。因全身多发关节痛伴纳差、呕吐5个月余就诊。患儿于5个月余前无明显诱因出现左肩关节、左肘关节及左膝关节疼痛，予麝香壮骨膏、炎痛喜康等对症治疗，并间断口服小儿高钙片、氯唑沙宗治疗，效果欠佳，每次关节疼痛前均有低热，体温37.4～37.6℃，先后予维生素C、维生素B6、双氯灭痛片口服及青霉素、复方丹参注射液静脉滴注治疗，症状未见明显好转，并出现纳差、恶心、呕吐，非喷射状，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质。当地医院检验血钙4.06 mmol/L，血磷1.4 mmol/L，PTH 6.3 pg/ml。为进一步诊治来我院，以“高钙血症原因待查”收入内分泌科。患儿系第1胎第1产，自幼智力发育落后，未行系统检查及治疗，体格发育正常。查体：血压96/66 mmHg，神志清，精神差，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈软，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音有力，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，上腹部压痛(±)，无反跳痛，双肩、双肘、双膝关节压痛。实验室检查：WBC 8.04×109/L，N 0.477，L 0.455，PLT 416×109/L，血Hb 109g/L，RBC 4.18×1012/L，血涂片未见幼稚细胞。甲状旁腺激素11.31 pg/ml,碱性磷酸酶193.7 U/L，血清尿酸 657.5μmol/L，游离钙1.99mmol/L，钙4.0mmol/L，磷1.01 mmol/L，镁0.48 mmol/L，钾3.04 mmol/L。尿便常规、甲状腺功能七项、肿瘤标记物均未见明显异常。甲状腺彩色超声、心脏彩色超声未见明显异常。X线片示“双侧肩关节诸骨、双侧膝关节诸骨干骺端、骨盆各骨骨质疏松；头颅诸骨骨质密度不均匀减低，可见多发穿凿样低密度影”。全身骨扫描未见明显异常。骨髓常规和骨髓免疫分型诊为急性B淋巴细胞白血病。骨髓片示：原幼细胞85%，过氧化物酶阳性达1%，提示为急性淋巴细胞白血病，免疫分型为前B淋巴细胞表型；融合基因：TEL/AML1融合基因阳性，其他融合基因及原癌基因阴性。患儿明确诊断为：急性B淋巴细胞白血病并肿瘤性高钙血症，转入儿科。口服泼尼松抗白血病治疗同时，输注足量生理盐水恢复血容量，抑制钙的重吸收，予呋塞咪尿增加钙排泄，帕米膦酸二钠静脉滴注抑制破骨细胞介导的骨吸收，2 d后患儿血钙降至正常。泼尼松诱导试验敏感，定为标危组。行VDLP(长春新碱、柔红霉素、左旋门冬酰胺酶和强的松)诱导缓解强烈化疗，同时行腰穿加三联鞘内注射4次，疗程第17天复查骨髓象已达到完全缓解，目前继续化疗中。

讨论高钙血症是一种常见的副肿瘤综合征，也是恶性肿瘤最常见的代谢性并发症。肿瘤性高钙血症的发生率为3%～30%[1]，常见于恶性肿瘤伴骨转移的患者，乳腺癌和肺小细胞癌占45%；肿瘤并发高血钙而临床无骨转移者称体液性高钙血症综合征，占15%～20%，其中最常见于肺鳞状细胞癌、大细胞癌、肾细胞癌、肝细胞癌和胆管癌等。血液系统肿瘤中特别好发于多发性骨髓瘤(约60%),恶性淋巴瘤和T淋巴细胞白血病有时也发生溶骨改变和高钙血症。儿童恶性肿瘤并高钙血症非常少见，发生率为0.4%～0.7%，急性淋巴细胞白血病最常见[2]。

恶性肿瘤合并高钙血症的发病机制较复杂, 过去认为肿瘤骨转移伴破骨性骨溶解是导致高钙血症最常见的机制。近年研究表明：骨转移并非高钙血症的必备条件。骨转移或血液受累导致骨组织周围局部因子的分泌, 直接激活破骨细胞引起骨质破坏从而影响钙离子的平衡；同时肿瘤影响骨、肾脏及肠道等靶器官致全身性体液因子分泌, 破坏了钙离子的稳态平衡。 上述2种机制综合作用导致了高钙血症的发生[3]。本患儿排除甲状旁腺功能亢进致高钙血症；患儿的X线片示长骨干骺端、骨盆多发骨质疏松和颅骨多发穿凿样低密度影，而全身骨扫描无异常，支持其高钙血症为白血病细胞释放破骨激活因子致溶骨改变所致。肿瘤性高钙血症初始以恶心、呕吐、腹痛等消化系统症状最常见，其他症状包括多饮、多尿、烦渴、疲乏等。随病情发展,可出现心律紊乱、脱水、高血压、惊厥、昏睡、昏迷等高钙危象而危及生命。肿瘤性高钙血症属肿瘤代谢急症, 出现高钙血症后, 病情进展快, 需紧急处理，早期诊断、早期治疗可改善患者的生存期,提高其生活质量。目前高钙血症的治疗方法较多,基本治疗原则包括三方面：即大量补液以利于尿钙排出、抑制重吸收以及治疗原发病[4]。