老年自发性气胸误诊11例分析

王世祥 福建省泉州市正骨医院ICU 362000

自发性气胸是指肺组织及脏层胸膜在没有外伤或人为因素的情况下出现破裂，空气跑进胸膜腔，致胸膜腔积气。是临床常见病，诊断并不困难，但老年自发性气胸常继发于肺疾病，除此之外老年人合并症多长期卧床易出现各种并发症，对诊断造成干扰，故易误诊。今就我院2008年1月－2012年12月收治的老年病人中出现自发性气胸11例分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组病人11例，男8例，女3例，年龄60～78岁，平均年龄69岁，全部均经胸片检查确诊。其中有9例为符合COPD的诊断标准［1］，2例为肺结核并严重的肺纤维病变。本组11例病人均存在不同的基础疾病，合并冠心病8例，合并高血压7例，8例有不同程度的肺部感染。发病至就诊时间2～5h，全部病例为首次发病，诱因不明显。出现的气胸中2例张力性气胸，7例交通性气胸，2例闭合性气胸，左侧3例，右侧8例，其中保守治疗的2例，其余9例均行闭式胸腔引流，经处理后病情均好转。

1.2 临床表现 患者首发症状为咳嗽用力后突发心悸，呼吸困难，端坐呼吸6例；首发左侧胸痛，胸闷1例，突发胸痛伴呼吸困难，濒死感，大汗淋漓，血氧饱和度低（75%～82%）等症状1例；肺部感染的基础上出现不同程度的咳嗽咳痰、呼吸困难加重者3例。体征：单侧鼓音或局部鼓音、或呼吸音消失8例，无气胸体征者3例，病人出现意识障碍的3例，有存在肺部啰音及心率加快等干扰诊断的体征。

2 误诊情况

2.1 急性心力衰竭表现 其中3例老年病人（存在肺部感染的基础），输液过程中突发气急、气喘、不能平卧、端坐呼吸，体检双肺因肺部感染存在湿性啰音并哮鸣音，发作时未作全面体检和胸部X线检查，被误诊为急性左心衰发作。但吸氧、强心、利尿处理无效。后急行胸部X线检查确诊气胸，后予胸腔闭式引流术，症状迅速缓解。

2.2 心绞痛和心肌梗死表现 1例老年病人并发肺心病，且有高血压、冠心病等基础病史，稍用力后突然出现左侧胸痛，胸部压榨感，但无放射性疼痛，初误诊为冠心病、心绞痛发作，行心电图检查有T波低平，V1、V2有类似QS波的改变，而使用硝酸甘油后无好转，并进行性气促。急行X线片发现气胸。

2.3 急性肺栓塞表现 1例老年病人有慢支、肺气肿已20年，住院后长期卧床，在稍咳嗽后突然出现气急、胸痛、濒死感、大汗淋漓、血氧饱和度低（75%～82%）等症状拟诊急性肺栓塞可能，体检时因病人极度烦躁不安，无法配合，肺部听诊不满意，后行X线摄片提示右肺压缩约75%，考虑张力性气胸可能，即予右胸腔闭式引流后症状缓解，神志转清，予排除急性肺栓塞。

2.4 肺性脑病表现 3例COPD病人原肺部感染的基础上出现呼吸困难加重，血氧饱和度下降，并意识障碍。初误诊为COPD恶化，并呼吸衰竭及肺性脑病。予翻身拍背排痰，吸氧、呼吸兴奋剂、解痉平喘等治疗无效；血气分析二氧化碳分压均在50～55mmHg（1mmHg＝0.133kPa），后详细体检见气胸体征，并行床边X线证实为气胸；予胸腔闭式引流，后病人神志逐渐清醒。

2.5 COPD急性发作表现 3例病人有肺部感染，后出现轻度呼吸困难，体检时气胸体征不典型，且体检不详细，未及时行X线检查，草率诊断为COPD急性发作。但解痉平喘治疗无反应，且呼吸困难症状有所加重，遂疑为气胸，急行X线检查证实为气胸。

3 确诊方法

全部病例均行X线胸片检查确诊。

4 结果

本组11例病人，均住院治疗，据临床症状、基础病、肺组织压缩程度，分别采用胸穿抽气和胸腔闭式引流法，结合卧床休息、吸氧，有感染者行抗感染、解痉平喘等治疗，分别住院7～10d，好转出院。

除了上述的因素外尚应考虑下述的原因：（1）病史询问不仔细，体检马虎，缺乏经验，思路狭窄，未行必要的辅助检查，没有用疾病发展观点观察病情。本组病人只需对胸部做重点体检，常规拍胸片，就可避免误诊［7］。（2）基本功不扎实，对呼吸困难缺乏鉴别诊断能力，实属基础知识薄弱。

5 讨论

青壮年自发性气胸诊断不难，但老年人自发性气胸不典型，且常因基础疾病的存在而掩盖症状或致症状不典型，易导致误诊。

5.1 发病机理及特点 老年自发性气胸多继发于肺部疾病，以COPD占首位［2］，COPD常反复肺部感染，易致肺泡纤维化，弹性降低，长期慢性肺疾病易致小气道炎症性狭窄，肺内压升高，肺泡融合，形成肺大泡，胸膜下肺大泡表面间皮细胞的脱落是形成自发性气胸的主要原因［3］。在活动、咳嗽、排便屏气等用力情况下易引起肺大泡破裂而致气胸。有文献报道［4］老年COPD病人，因肺组织弹性降低及胸膜粘连发生几率高，发生交通型、张力型气胸比例高。老年人心、肺功能较差，即使肺压缩范围不到20%，仍会出现明显的呼吸困难，常造成严重的低氧血症及高碳酸血症，加重心、脑、肾等器官的损害，常造成严重后果，甚至死亡。老年COPD并发自发性气胸表现不典型，误诊率高［5］，应予重视与警惕。

本组自发性气胸病人有以下特点：（1）病人均高龄，平均年龄69岁，男性多见，男∶女＝8∶3；都有较长的肺部疾病病史。（2）病人多没有明显的突发性胸痛，常见症状为呼吸困难、气急、紫绀、端坐呼吸、大汗等，甚至呼衰。症状严重程度与原肺功能的好坏有关，与肺部压缩程度不成比例。（3）张力性及交通型气胸的发生率高。（4）病人合并症多而严重，合并心肺疾病最多，达100%。（5）气胸体征不典型。（6）该组病人均是行X线胸片检查得以确诊。（7）因多合并心血管疾病，易误诊为急性心力衰竭。该组病人均是在治疗效果不明显后，经X线胸片检查最终确诊的。

5.2 误诊分析 一般的气胸诊断并不困难，但老年人气胸，多为继发性自发性气胸，因症状不典型，或因基础疾病的掩盖，则容易误诊。有文献报道［6］COPD病人的年龄比特发性自发性气胸病人的年龄大，且因基础肺部疾患致肺功能减退，故发生气胸就可能致严重呼吸困难，其临床表现与基础疾病的表现相似，无特异性，易误诊，在中小医院误诊率可达75%。本组病例误诊原因为：（1）老年人痛觉反应较迟钝，并发SP时胸痛多不显著，多表现为咳嗽、呼吸困难加重，易造成COPD急性加重的假象；（2）若为骨折后长期卧床的老年病人并发的SP为张力性气胸时，且未得到及时处理，则出现胸部明显压榨性疼痛，伴气急、发绀、濒死感及血氧饱和度下降，易误诊为急性肺栓塞；（3）老年病人基础病多且重，合并COPD时因肺功能差代偿能力差，在并发自发性气胸时易出现呼吸困难和紫绀，且病情危重不宜搬动无法及时行X线或CT检查，故易误诊；（4）老年病人常因严重肺气肿而致气胸体征不典型，在无双侧仔细对比时易被忽视，常误认为原来基础疾病的一般体征；（5）老年病人常合并冠心病、高血压等基础疾病，且长期卧床常并发肺部感染，在输液时，出现突发的胸闷、呼吸困难、心率快，在没有做详细体检之前易出现误诊；（6）老年COPD病人在合并高血压、冠心病等疾病时，当发生左侧自发性气胸时，若出现胸痛则易误诊为心绞痛，如果有明显的右室肥大，顺钟向转位，心电图可有类似QS波的改变，则易误诊为心肌梗死；（7）老年病人合并COPD时，因心肺代偿能力下降，当气胸发生时，使通气／血流比例失调而诱发或加重缺O2和CO2潴留，迅速陷入昏迷，易误诊为肺性脑病。

5.3 误诊预防 老年自发性气胸因症状不典型，病人基础病多，体征常被掩盖或干扰，易出现误诊，贻误抢救的时机，增加病人死亡的风险。故出现下列情况应警惕老年自发性气胸可能：（1）突然出现胸闷、胸痛、气促进行性加剧者；（2）突发的急性呼吸困难，肺部广泛湿性啰音，哮鸣音、强心、利尿后无法缓解，并排除急性左心衰竭者；（3）有气管移位，局限性或患侧呼吸音减弱，消失者；（4）烦躁、呼吸困难，紫绀加重，双侧呼吸音不一致者；（5）COPD急性发作经抗感染、排痰、平喘等治疗，气促、发绀不能缓解，SaO2仍下降者。有以上情况应详细进行胸肺部检查，并立即行X线胸片，必要时作CT检查，以明确诊断，减少误诊。

总之：扎实的理论基础，负责的态度，胸肺部仔细体检，可减少老年自发性气胸的误诊，此外，在诊治中应注意观察及发现新问题，治疗效果不满意时，应分析总结，查找原因，可减少误诊。对疑诊病例应常规检查胸片。对胸片无改变的局限性、隐蔽性气胸，应进行肺CT检查来确定气胸的部位、范围。胸部CT对于小量气胸、局限性气胸及肺大疱与气胸的鉴别，比X线胸片更敏感和准确［8］。这样就能减少误诊率，提高诊断准确率，以便及时抢救，提高抢救成功率。

［1］ 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺病诊治指南（2007年修订版）〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：11－12.

［2］ 叶任高，陆再英，主编.内科学〔M〕.第6版.北京：人民卫生出版社，2004：110－112.

［3］ 罗慰慈.现代呼吸病学〔M〕.北京：人民军医出版社，1997：960.

［4］ 宋福莲，钱源.老年慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸62例临床分析〔J〕.现代医药卫生，2010，26（7）：1059.

［5］ 程德云，陈文彬.慢性阻塞性肺病患者并发气胸误诊分析〔J〕.中华结核和呼吸杂志，1997，2：106.

［6］ 韦至儒.老年慢性阻塞性肺病并发自发性气胸12例〔J〕.广西医学，2000，22（5）：1046.

［7］ 梁标，吴斌，何建猷.临床呼吸病学〔M〕.军事医学科学出版社，2009：9.

［8］ 武亚妮.CT对老年隐匿性气胸的诊断价值〔J〕.湖南医学，2001，18（4）：31.