宫腔镜对子宫黏膜下肌瘤的治疗

洪 开(综述),姜继勇(审校)

(1.大连医科大学研究生院，辽宁 大连 116044； 2.大连医科大学附属大连市妇产医院妇科二病区，辽宁 大连 116033)

宫腔镜有着悠久的历史，自1869年第一例检查用宫腔镜以来[1]，经过一个多世纪的发展，宫腔镜治疗已成为妇科领域的重要微创手段，宫腔镜能在直视下诊治子宫黏膜下肌瘤。由于肌瘤所致的异常子宫出血、不孕等，与传统手术相比，宫腔镜切除子宫黏膜下肌瘤具有极大优势，目前已成为子宫黏膜下肌瘤的首选方法。现就宫腔镜对子宫黏膜下肌瘤的治疗综述如下。

1 宫腔镜的临床进展

自20世纪70年代以来，外科手术治疗疾病的微创观念逐渐萌生，微创外科逐步形成并得到普遍认可。宫腔镜治疗作为微创外科的重要组成部分，因其具有不开腹、术后恢复快以及不切除子宫而能诊治宫内病变的优势，现已被广大妇科医师及患者所认可，临床应用越来越广泛。

1.1历史回顾 1869年Pantaleoni进行第一例宫腔镜检查，开创了宫腔镜诊断宫内病变的先河，随后David在宫腔镜内装入透镜及光源系统，使其成为一种有效的诊断工具[1]。1979年Decherney和1981年Goldrath分别应用电灼法及激光汽化法破坏子宫内膜成为现代宫腔镜的开端，1986年Nd-YAG(Neodymium yttrium aluminum garnet)激光去除子宫内膜技术得到美国食品药品管理局认可，但很快被电外科手术所取代[1]。1989年美国食品药品管理局批准宫腔镜，经过20余年的发展，宫腔镜在临床的应用得到普及，并改变了妇科疾病的诊治格局[1]。

1.2宫腔镜的构造与类型 宫腔镜是一种比较复杂的光学内镜，其主要组成为镜鞘、内镜、闭孔器、附件、光导纤维及光源。宫腔镜基本分为软管型及硬管型两大类。硬管型宫腔镜又根据镜体前端形态分为直管型及弯管型两类，直管型宫腔镜目前应用较广泛。根据宫腔镜的应用性能又可将其分为检查性及手术性宫腔镜两类，后者又称为子宫电切镜[2]。

1.3宫腔镜的诊断作用 近年来宫腔镜广泛应用于异常子宫出血、宫内占位病变的临床诊断以及不孕症患者的病因学检查、术前评估，并对未婚妇女、幼女的妇科疾病及宫外孕有一定的诊断价值，已被誉为诊断宫内病变的“金标准”[3-5]。

1.4宫腔镜的治疗作用 随着技术的成熟，宫腔镜已从单纯的诊断发展到可以治疗(如子宫黏膜下肌瘤、内膜息肉、功血等)各种宫内良性病变。与传统手术相比，宫腔镜手术不仅微创，而且改善生殖预后。

1.5宫腔镜手术分级 宫腔镜手术可划分为四级[6]。①Ⅰ级手术：a.宫腔镜检查术；b.宫腔镜定位活检。②Ⅱ级手术：a.0型黏膜下肌瘤、直径<3 cm的Ⅰ型黏膜下肌瘤的宫腔镜子宫肌瘤切除术(transcervical resection of myoma,TCRM)；b.子宫内膜息肉切除术；c.宫颈管赘生物切除术；d.宫内游离异物取出术。③Ⅲ级手术：a.宫腔重度粘连切除及修复术；b.Ⅰ型黏膜下肌瘤(直径≥3 cm但<5 cm)切除术；c.残留妊娠物切除术；d.宫内异物切除或取出术；e.选择性输卵管间质部插管术。④Ⅳ级手术：a.重度宫腔粘连分离术；b.Ⅱ型黏膜下肌瘤及壁间内突肌瘤切除术；c.直径>5 cm的Ⅰ型黏膜下肌瘤切除术；d.多发性黏膜下肌瘤切除术；e.先天性生殖道畸形矫正术；f.特殊部位(宫角、宫颈、剖宫产切口瘢痕部位)妊娠物切除术；g.宫内节育器嵌顿、断裂、迷失或复杂宫内异物取出或切除术；h.子宫内膜切除术；i.剖宫产切口憩室修补术。

2 子宫肌瘤的临床概括

子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。常见于35～50岁妇女，20岁以下少见，发病率占育龄妇女的20%～25%[7-9],由其引起的经量增多[10]、经期延长、盆腔疼痛、不孕及习惯性流产均需积极治疗[11]。

子宫肌瘤根据生长部位分为宫体肌瘤和宫颈肌瘤；根据其与肌壁的关系分为肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤和黏膜下肌瘤，其中黏膜下肌瘤占总肌瘤的10%～15%[7]。1993年Wamsteker等[12]根据肌瘤向子宫肌层的扩展程度将黏膜下肌瘤分为三种类型，0型：有蒂黏膜下肌瘤，未向肌层扩展；Ⅰ型：无蒂，向肌层扩展<50%；Ⅱ型：无蒂，向肌层扩展≥50%。该分类被欧洲妇科内镜学会所采纳，并成为临床最常用的分类方法。2005年Lasmar等[13]根据肌瘤的大小、肌瘤在子宫腔的位置、肌瘤的基底部占子宫壁的比例、肌瘤向肌层的扩展程度(同ESGE法)、肌瘤是否在侧壁5个参数提出黏膜下肌瘤新的分级评分法，即STEPW(Size,Topography,Extension,Penetration,Wall)法。近几年通过对两种分类法的比较研究，后者被证明与肌瘤的复杂性及手术难易程度的相关性更好，并直接关系到手术时间、膨宫液的吸收量、并发症的发生率，而且能够验证肌瘤完全或部分切除的预测[14-16]。

子宫肌瘤患者多无临床症状，一旦出现相关症状，均需积极治疗。目前治疗方法有[2]：①肌瘤剔除术，如经宫腔镜[17]、经阴道、腹腔镜辅助、射频消融术；②非手术治疗[18-19]，如药物[20]、介入、高强度聚焦超声、冷冻、瘤内注射治疗；③子宫切除术，如腹腔镜下、阴式、经腹小切口子宫切除术。

近年来，随着宫腔镜手术的开展与普及，TCRM使众多的子宫肌瘤患者得到治愈,TCRM已成为治疗子宫黏膜下肌瘤的最佳方法[21]，且2011年Cohen等[22]报道联合使用宫腔内粉碎器，可将肌瘤组织快速粉碎后取出，进一步缩短手术时间。

3 TCRM对子宫黏膜下肌瘤的治疗

任何导致月经过多或异常子宫出血、影响子宫腔正常形态的子宫肌瘤均应首先选择TCRM，其具体手术指征包括[23]：①各类脱入阴道的子宫黏膜下肌瘤；②0型黏膜下肌瘤；③直径≤5.0 cm的Ⅰ～Ⅱ型黏膜下肌瘤；④瘤体表面覆盖子宫肌层≤5 mm的内突壁间肌瘤；⑤子宫体积<8～10孕周；⑥宫腔深度≤12 cm；⑦排除肌瘤及子宫内膜恶变。禁忌证：①宫颈瘢痕致宫颈不能充分扩张；②子宫屈度过大，宫腔镜不能插入宫腔；③子宫恶性肿瘤；④生殖道感染的急性期；⑤心、肝、肾功能衰竭不能耐受手术。

早期文献报道，TCRM应用于0型、Ⅰ型肌瘤安全性高，且肌瘤直径多限制于5 cm以下，肌瘤与浆膜层距离严格控制≥5 mm方可手术，但目前的临床研究表明，肌瘤的大小及肌瘤与浆膜层距离不再是TCRM的绝对限制因素[24-25]。

TCRM手术宜在月经期结束后3～7 d进行，术前除常规评估患者全身情况外，还需行宫腔镜、超声联合检查，对肌瘤特征及其对子宫腔影响的程度进行全面评估。宫腔镜可直视观察宫腔形态及宫内膜情况，超声能够清晰显示肌瘤的大小、类型、数目以及向宫腔内突比例等，为手术的可行性提供参考依据。手术前晚用宫颈扩张棒或海藻杆、米索前列醇软化宫颈组织，以充分扩张宫颈。对体积较大的壁间内突肌瘤可应用促性腺激素释放激动剂[26]、米非司酮[27]等预处理，以缩小肌瘤体积、减少瘤体血供。

手术采用连续硬膜外或静脉麻醉，向膀胱内注入适量膨宫液使之充盈，放置阴道窥器，Hegar扩张器扩张宫颈至11～12号，术中联合超声监护，监护下置入电切镜，同时观察超声图像和宫腔镜显示屏。全面了解宫腔情况及肌瘤特征，确定电切范围、方向及深度[28]。对肌瘤采用单极切割环反复、渐进性切割，不同类型肌瘤采用不同方法。①0型：先找到瘤蒂，自根部完整切除，若瘤蒂粗短，先将其切细至<1 cm，然后切割瘤体呈凹槽状，卵圆钳夹持，边旋转边下拉取出；②Ⅰ型：用90°环形电极行带鞘回拉顺行切割，从肌瘤一侧向对侧尽可能多地切割，用卵圆钳钳夹，最后切除瘤体包膜；③Ⅱ型：在肌瘤最突出部位将瘤体表面内膜及包膜切开，注射缩宫素，使肌瘤内突，逐渐向Ⅰ型转化[28]。分离肌瘤包膜与子宫肌层，形成缝隙后插入电切环，以机械的方式沿瘤体进行钝性剥离，剥离和切割交替进行。手术在严密超声监护下，并应用“切割、钳夹、捻转、牵拉、娩出”5种技巧完成。对于较大肌瘤切除，要注意肌瘤供应血管的处理，应首先电凝，尤其位于肌瘤深部的血管。若术中膨宫液吸收量超过1000 mL或手术达45 min仍未结束则用呋塞米20 mg静脉注入，若手术难度大，一次不能将肌瘤完全切除者不可强行完成，可行二次手术切除或术后药物治疗[24]。术毕如有活动性出血可于宫腔内放置Foley导尿管球囊，为预防宫腔粘连，可向宫腔内推注医用生物蛋白胶或透明质酸钠，亦可放置宫内节育器，术后2～3个月取出[23]。

宫腔镜手术同样存在一些并发症，有以下较常见并发症。①出血：出血的高危因素包括子宫穿孔、动静脉漏、瘢痕子宫、胎盘植入、宫颈妊娠和凝血功能障碍等，出血的主要原因是对子宫肌层组织破坏过深[6]。②子宫穿孔：子宫穿孔的高危因素包括宫颈狭窄、宫颈手术史、宫腔过小、子宫过度屈曲以及施术者经验不足等[29]。③灌流液过量吸收综合征：即经尿道前列腺电切术综合征，当大量膨宫液进入血液循环，超过人体吸收阈值时，可引起稀释性低钠血症及水中毒，并引起心、脑、肺等重要脏器的相应改变，出现一系列临床表现，包括恶心、呕吐、头痛、嗜睡、心率缓慢、血压变化、视物模糊、焦躁不安、精神紊乱等，如诊治不及时，可出现抽搐、心肺功能衰竭甚至死亡[30-31]。④气体栓塞：室内空气和组织气化可经过宫腔创面开放的血管进入静脉循环，导致气体栓塞。气体栓塞发生突然，进展快，早期症状如呼气末二氧化碳分压下降、心动过缓、氧分压下降，心前区闻及大水泡音等；继之血流阻力增加、心输出量减少，出现发绀、低血压、呼吸急促、心肺功能衰竭甚至死亡[6]。⑤感染：严格掌握手术适应证，生殖道感染急性期禁忌手术；术后酌情使用抗生素预防感染[4]。⑥治疗失败与复发：治疗失败或症状复发可酌情选择后续治疗，包括二次宫腔镜手术、药物或子宫切除手术[6]。⑦其他：宫腔粘连、宫腔积血、腹痛等。

4 结 语

TCRM利用经阴自然通道，不破坏子宫及盆底正常解剖结构，对于由子宫黏膜下肌瘤所致的异常子宫出血、生育功能低下等，不仅能改善症状、改善生育，而且能避免较大手术创伤。虽然TCRM也不可避免的存在一些并发症，但把握好手术适应证，术者娴熟的技术及严密的术中监测，仍可将手术风险降至最低。总之，TCRM的有效性、安全性及优越性已备受临床肯定，易被患者接受，是治疗子宫黏膜下肌瘤的最佳方法，也是有生育要求或要求保留子宫患者的最佳选择。

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