胃癌手术距离原发癌灶的近端切除范围

邱轶伟(综述)，逯 宁(审校)

(天津医科大学总医院普通外科，天津 300052)

尽管外科医师们采取各种手段避免切缘出现癌细胞浸润，但出现一定比例的阳性浸润也在所难免。浸润性胃癌往往容易出现切缘残端癌浸润，扩大切除范围并进行冰冻病理检查就成为了常规。对于容易形成切缘残端癌浸润的高危患者，术前应做详细和科学的评估，根据冰冻病理结果来决定手术范围。尽管目前对于胃癌的诊断和治疗已经有了长足的进步，但胃癌仍是世界上第四大常见癌，病死率居第二位，严重威胁人类健康[1]。切缘残端阴性的胃癌彻底切除同时行淋巴结清扫是目前可能治愈胃癌的唯一方法。由于胃癌细胞在肉眼看不到的浆膜层下浸润，所以切除范围不够就会导致癌细胞残存，术后短期内复发的概率大增。目前对于胃癌手术的近端切除范围仍有争议，有的学者认为，要距离肿瘤有足够的切除范围才能保证切缘无癌浸润以避免局部复发，但是具体切除距离肿瘤几厘米的明确要求至今没有统一的标准，尤其是有效的近端切除范围[2-3]。该综述旨在探讨目前对于胃癌的近端有效切除范围，并讨论术中行冰冻病理，明确切缘癌残留对于确定切除范围所起到的作用。

1 切缘阴性残留的重要性

根据国际抗癌协会的指南，胃癌的治愈性手术标准是彻底切除原发肿瘤和周围淋巴结，不残留任何肉眼和镜下的残存癌细胞[4]，所以切缘无癌细胞浸润是胃癌治愈性手术的前提。如果在治愈性手术后出现切缘局灶的复发，患者的转归会很差，大部分患者会在诊断后的一年内死亡，平均存活时间仅为8.7个月[5]。由于切缘部位的残留癌细胞对于患者局部复发能起到决定性的作用，所以那些切缘呈阳性残留的患者出现局部复发的概率远远大于阴性残留的患者[6]。然而，一部分残端阳性的患者并未出现局部复发，这些患者虽然在术后病理的显微镜下可以看到残存的癌细胞，但由于术后的各种有效的综合治疗，患者并未出现想象中的局部复发。另外，少量的残留癌细胞也可以被患者自身的免疫系统清除[7]或者因切除局部的血供不足而死亡[8]。对于切缘残端有癌细胞浸润的患者，局部复发并非是胃癌复发的最常见形式。复发的病例一般被分为三种，即局部残胃复发、腹膜复发和远处复发[9]。局部残胃复发是指上腹部后腹膜的淋巴结复发或局部吻合口处的复发[6]。在上述三种复发形式中，受切缘阳性癌细胞浸润影响最大的似乎是局部残胃复发，然而，Wang等[5]认为，在切缘癌细胞浸润阳性的患者中出现远处转移的概率要远远大于局部吻合口复发。不过也有与上述完全相反的研究结果，Sun等[6]认为，切缘癌细胞浸润阳性的患者出现吻合口复发的概率要远远高于远处转移。

2 切缘癌细胞浸润阳性对存活的影响

美国外科医师学院统计，残端癌细胞阴性的胃癌患者5年存活率为35%，而残端癌细胞浸润阳性的患者只能达到13%[1]。但也有研究表明，胃癌患者5年生存率低不仅仅与切缘癌细胞浸润阳性有关，而且还与周围淋巴结转移呈正相关[6,10]。所以，胃癌切除术后单纯用有无切缘癌细胞浸润作为患者预后判定的指标仅限于疾病早期且无淋巴转移的患者；如果需要评估那些胃癌切除术后有癌残留的患者的生存期，则应该将患者的TNM分期考虑进去。例如N0～N1的患者如果同时有切缘癌细胞浸润阳性存在，则该患者预后不佳，应采取较为积极的治疗；所以对于术前就考虑为N0～N1患者，则应在术中力求避免出现切缘癌细胞浸润阳性的可能，这就需要外科医师在术中做到切除范围足够并做冰冻病理检查以确保没有癌细胞残留[4]。

3 切缘癌细胞浸润阳性的预估计

目前国际上的外科医师对胃癌手术后出现切缘癌细胞浸润阳性的预估计已经有了较为明确的阐述。癌肿较大、TNM分期较高、浸润性胃癌及淋巴浸润的患者在术后出现切缘癌细胞浸润阳性的可能性较高[7]。外科医师在处理上述高危胃癌时更应注意切除范围，以避免切缘癌细胞浸润阳性。所以，术前请内镜、放射及病理医师共同会诊以对患者进行全面的评估显得尤为重要。日本胃癌切除术后切缘癌细胞浸润阳性的发生率已大幅降低，是因为日本的外科医师对胃癌患者进行了科学的评估。

4 距离癌肿的切除范围

术前和术中的评估以决定切除范围是减少切缘癌细胞浸润阳性的重要手段。Lee等[12]发现，如果切缘距离癌肿<2cm，则胃癌复发的概率大增，在浸润性胃癌中，如果切缘距离癌肿<3 cm，则患者的生存率也将明显降低。上述研究结果得出的结论是，切除范围距离癌肿过短无益于患者的生存；然而，外科医师也应该审慎地解读上述研究结果。由于进展期胃癌和晚期胃癌的本身特性，切除范围本来就难以彻底满意，且进展期和晚期胃癌的生存率本身就很低，并非完全由于切除范围不够所致。近年来，有学者指出，只要切缘无癌细胞浸润，那么在术后病理检查中无论切缘距离癌肿的远近均对患者的5年生存率无任何影响[9,11-12]。这些研究结果提示，外科医师去重新审视传统观念中切除范围“不够”，是影响患者转归的罪魁祸首，假如术后病理证实切缘干净无癌细胞残留，那么切除范围对于患者术后转归的影响微乎其微。目前最根本的问题在于，外科医师除了扩大切除范围这个手段以外没有其他可靠的方法能够保证切缘无癌细胞浸润。所以，目前胃癌治疗指南所推荐的与癌肿切除距离仍旧可以帮助外科医师在手术中做出正确的决定。对于胃癌治疗指南所推荐的与癌肿切除距离在操作上有困难的情况下，就需要在术中行冰冻病理确定切除范围，以策安全。

5 术中冰冻病理检查

术中冰冻病理是决定胃癌切缘的重要依据，准确率可达98%，且灵敏度和特异度均较高。有些医师推荐常规应用术中冰冻病理以确定切除范围[13]，由于术中冰冻病理费时费力，价格高昂，且并非所有医院都具备该检查的条件，所以对于不同患者采取有选择性的术中病理检查才符合实际。有学者认为，对于下述高危的胃癌患者有必要做冰冻病理检查，如T3～T4胃癌[14]、分化差、BormannⅣ型胃癌、印戒细胞癌[15]。冰冻病理技术不但可以帮助外科医师确定切除癌肿的距离，还可以帮助确定整个胃癌根治术的手术范围，但由于冰冻病理技术有假阴性的可能，所以不能100%地依赖冰冻病理技术而忽视术前的评估。应当提醒外科医师注意，印戒细胞癌和低分化胃癌容易在胃壁黏膜下层蔓延，所以这两种胃癌出现假阴性的可能性较大。在细胞角蛋白免疫组织化学技术出现后，胃癌术中冰冻病理的假阴性率已显著降低。

6 切除范围不够导致的二次手术

尽管外科医师已经尽最大的努力将胃癌切除干净，然而切缘的阳性率仍旧在0.8%～20%之间，且术中所测量的与癌肿边缘的距离同术后病理测量常有误差[2]。如果切除范围不够是否需要二次手术就成了外科医师们关心的问题。

研究表明，假如术中切除的长度比目前胃癌治疗指南所推荐的长度稍短而切缘癌细胞浸润呈阴性，那么就没有必要仅为了追求切除范围再行二次手术，因为这样做并不能提高患者的存活率[11-12]。对于切缘癌细胞浸润阳性的患者，是否二次手术完全取决于能令患者从中获益，而这就需要医师在患者生存率和困难复杂且极度危险的二次手术之间做出正确的选择[16]。研究表明，早期胃癌手术后癌细胞浸润阴性确实可以大幅度提高患者生存率[13,17]，所以对于早期胃癌患者，尤其是N0～N1的胃癌患者，进行二次手术很有必要。对于进展期和有淋巴结转移的胃癌，二次手术追求切缘癌细胞浸润阴性则对患者帮助不大[18]。所以，对于此类胃癌患者，医师为他们进行二次手术的决定应更为慎重。实际上，对于进展期和有淋巴结转移的切缘癌细胞浸润阳性患者采取化疗和放疗可能更为明智[17,19]。

7 胃癌切除方式的选择

根据癌肿所处位置的不同，胃癌治疗指南推荐了不同的切除方式，位于胃近端的癌肿，全胃切除应该是首选的切除方式，但有些学者认为，在一些情况下可以行近端胃大部切除[20]。对于胃远端1/3处的癌肿，行远端胃大部切除便已足够。研究表明，对于胃远端1/3处的癌肿，远端胃大部切除能够提高患者的生活质量，而并不影响预后[21]。当癌肿的位置位于胃的中1/3时，医师们的意见难于统一，一部分医师认为，全胃切除可以保证足够的切除范围，另一部分医师则认为远端胃切除则可以提高患者的生活质量，同时预后也未必比全胃切除更差[22]。在上述两种术式中，一部分外科医师因为担心范围不够的胃大部分切除会造成胃癌复发，而全胃切除则成为了标准术式[23]。如果切缘残端无癌细胞浸润，即使切缘距离癌肿较近也无碍患者的预后[11,12]。这些研究的作者提出，位于胃体中部的胃癌，如果能够保证切缘没有癌细胞浸润，胃大部分切除就应作为首选术式[24]。

8 小 结

目前已经公认，胃癌手术切缘有癌细胞浸润是胃癌术后预后不佳的重要因素，所以术中就应该尽量保证切缘无癌细胞残留。即使切除的距离没有达到胃癌治疗指南所建议的长度，如果能够保证切缘无癌细胞浸润也可接受，毕竟它对患者的预后无影响。如果条件允许，术中行冰冻病理则能更加有效地保证切缘没有癌细胞浸润。对于早期胃癌或者没有淋巴结转移的患者，术后病理证实切缘有癌细胞浸润，那么就有必要为患者行二次手术。对高危的患者在术前和术中都应进行彻底和科学的评估，并做合理范围的切除以避免切缘癌细胞浸润的发生。

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