造血干细胞移植临床研究生教学中应用PBL模式的探讨

罗小华, 朱 艳, 肖 青, 刘 林

(1.重庆医科大学 附属第一医院血液科，重庆 400016；2.第三军医大学 西南医院血液科，重庆 400038)

研究生医学教育是当今医学高级人才成长的主要途径和措施，临床研究生培养的目的在于培养成为全面发展的医学人才，临床能力至关重要。因此，在研究生医学教育过程中，不仅要注重培养学生具有深厚的专业基础知识，还要使其具有很强的临床操作能力和科研能力，以及具有创新意识和能力[1-2]，真正使研究生阶段的学习和培养成为跨越医学生和临床医师的桥梁。

以问题为基础的学习(Problem-based Learning, PBL)教学是1969年由美国教授Barrows在加拿大McMaster大学医学院首创，现为世界范围内许多院校所采用[3]。与传统以学科为基础的学习不同，PBL的核心是以问题为基础、学生为中心、指导老师为导向的小组讨论式教学方法，强调以学生的主动学习为主，将学习与实际问题联系起来，在复杂有意义的具体问题情景中，调动学生的积极性和主动性。不同形式的主动学习可以极大地强化学生的目的性，增加学习的深度和持续性[4-5]。学生进行自主研究和团队协作来分析问题和解决问题，而这些问题实际上往往来源于临床病例，有时甚至于可以选择一个重要医学发现的由来，从而帮助学生了解如何发现问题和解决问题的整个过程。这种以学生为中心的PBL教学方式有助于培养学生终生学习的能力，而这恰恰是适应医学知识迅猛更新的需要。

1 造血干细胞移植临床教学中实施PBL的必要性和可行性

造血干细胞移植是一种非常重要的治疗手段，属于临床血液学的次级学科，可用于治疗多种恶性和非恶性疾病，其中异基因造血干细胞移植对于某些血液病是唯一的根治方法。临床血液学与免疫学、分子生物学、遗传学等基础学科关系密切，各种基础学科的发展在血液学中表现得最为充分和迅速，造血干细胞移植技术也必将随着基础医学的不断发展而进步。临床研究生具有思维活跃、对事物接受快和理论知识丰富的特点，而血液病教学也具有自身的特点，比如专科性很强、与基础学科联系紧密，由于血液系统疾病临床表现常常不在局部而在全身，或者没有明显的症状和体征，其诊断依赖于实验室检查的支持，如血液、骨髓的免疫学和分子遗传学的检测分析，这就给学生掌握血液疾病知识带来一定困难。血液科临床研究生了解并基本掌握造血干细胞移植技术，不仅对血液疾病的治疗将有更完善的了解，而且将在很大程度提高其认识和处理临床实际问题的能力。然而，目前临床教学中仍多采用以授课为基础的学习(Lecture-based learning, LBL)教学，教师习惯就事论事，学生习惯于记笔记，造成临床研究生在临床实践过程中普遍感到该项技术内容复杂，难以理解，涉及基础知识较多，以至于学生学习兴趣低，独立分析问题和解决问题的能力不强。如何让研究生在有限的时间内能迅速提高对造血干细胞移植技术的认识和理解，一直是广大教师面临的难题。PBL教学则正是强调学生的主动学习，鼓励学生进行讨论，激发学生的高水平思维，让学生反思学习内容和过程。临床研究生在具体的临床实践过程中，针对实际问题，主动查阅文献资料，并结合患者具体情况，主动思考该病例的发生、发展的过程，同时借助团队协作去完成教师根据病例提出的教学要求，包括病例分析的幻灯制作、问题的说明、对老师同学问题的解答。这一学习的过程不但可以增加学生的学习兴趣和主动性，而且可以弥补传统教学的不足，提高教学质量。

2 PBL教学在造血干细胞移植临床教学中的实践

2.1 改变教学观念和改进教学内容

转变教师的观念、调动教师的积极性是教学推进的先决条件。所以在具体实施教改前，学校多次进行动员介绍国内外的教学方法，编写PBL教材，使每个教师都认识到教改的必要性。在PBL实施过程中学校和临床学院教务处将不定期组织专家，对课程教学中培养学生自主学习能力的情况进行检查、指导考评和总结。鼓励临床研究生重温专业书籍，所涵盖的知识面不仅包括医学，还应涉及到健康与疾病、医患关系、医学伦理、职业道德等。针对研究生感兴趣的问题，教师和学生一起展开讨论，在讨论的过程中解决问题，提高认识。通过系统回顾专业知识，大量摄取相关信息，了解学科最新进展，把握学科发展动向。

2.2 组织小组讨论典型病例

此阶段教师为临床研究生提供典型病例。病例选择临床常见病和多发病，兼顾学生的理解能力和解决问题的能力原则。

现以异基因造血干细胞移植病例为例，案例如下：患者男性，42岁，2011年8月出现发热，查血常规、骨髓形态、免疫组化、免疫分型、融合基因及染色体等检查明确诊断为：急性髓系白血病(M5)。给予1个疗程诱导化疗达完全缓解(CR1)，后又予2个疗程巩固化疗后2012年1月行姐供弟全相合造血干细胞移植。血型O供O。改良BU/Cy方案预处理，回输供者单个核细胞数总计6.51×108/kg。移植后12天(+12天)白细胞植活，+15天血小板植活。2012-06-16(+153天)患者出现发热伴口腔溃疡，疼痛明显，并出现腹泻，每日3-4次黄色稀水便，全身散在皮疹，无瘙痒，巩膜黄染，加用环孢菌素A 75mg，每12小时1次，口服；地塞米松7.5mg qd 静滴。同时与左氧氟沙星、氟康唑静滴经验性抗感染。两天后患者皮疹稍消退，体温正常，仍有口腔溃疡。+165天患者每日9次稀便，总量在3000ml，肝功能提示黄疸和转氨酶增高。

针对该病例，教师精心选择了几个问题，①异基因造血干细胞移植后常见并发症有哪些，分别有什么特点?②在移植后不同阶段并发症有何不同？③该患者现腹泻考虑可能是什么原因?④如果你是接诊医生，你会建议患者做哪些实验室检查？原因是什么？学生可分组，每组回答一个问题。各组利用图书馆资源进行资料的收集、准备和讨论，体会团队协作的重要性。

2.3 PBL教学中的课堂讨论和教师评价

临床研究生经过充分的资料收集、文献准备后，最后临床研究生全组讨论形成汇报发言稿。依据病例，围绕教师提出的问题阐述对该病例的认识并进行问题解答。汇报完毕后，由其他组同学针对其汇报提出疑问，进行辩论，而其他同学不断补充和完善，形成团队作战。

围绕病史，根据临床表现和实验室结果分析。该患者为同胞HLA全合移植，移植3-4个月之后在无移植物抗宿主病(GVHD)的情况下逐渐减停免疫抑制剂，患者陆续出现皮疹、肝功损害，首先考虑由于停用环孢菌素A而诱发GVHD，之后迅速出现腹泻，移植后腹泻病因复杂、表现无特异性，诊断困难，治疗反应差。此时临床处理中应首先将基础免疫抑制剂改为静脉滴注，并尽快调节至正常血药浓度。本例患者肝脏、皮肤GVHD表现改善后出现腹泻，因当时合并发热，应考虑存在感染，最可能的感染灶来自肠道。经验性抗感染2天后体温正常，证实抗感染有效。腹泻再次加重时无其他感染表现，病因考虑可能为感染诱发肠道GVHD加重。教师应该逐步引导学生的兴趣，提高自学能力。教师依据学生汇报的结果以及其他同学提出的问题和意见进行逐步分析和解释，更为重要的是将知识点串起来，加深其记忆和理解。同时，课堂讨论后教师针对每组表现，给每位同学表现进行评分和量化考核，增强学生对PBL教学的积极性和参与性。如此种种相关的问题，采用PBL教学模式可以一环一环的提出问题，学生自学和自己解决问题，提高了学生的自学能力和独立思考能力，培养学生的自主能动性。

2.4 结合具体病例床边查房

经过前一阶段的学习，临床研究生已具有坚实的专业理论知识和一定的临床经验，在临床工作中遇到的问题就更有专业性和针对性。研究生提出的问题是他们在临床工作中碰到的，并迫切希望通过自己的思考和学到的经验做出正确的判断和解决，因而他们会用极大的热情去寻找解决问题的办法。这就是PBL教学的优点所在。在此基础上，在教师的指导下，逐步由典型病例上升到疑难、罕见病例，让学生自己去发现问题、思考问题、解决问题，变被动为主动。

3 PBL教学中存在的问题和解决方向

在造血干细胞移植PBL教学过程中，以问题为导向，将基础知识和临床病例结合，是学生能深入接触临床问题，提高学生学习的兴趣和探索精神，也是教学的需要和开始。这种探索过程强化教学实践中学生积极参与的重要性，营造了教学相长的良好氛围，同时对临床研究生自身综合素质的培养与锻炼作用很大。但是，在PBL教学过程中以及在课后教研室讨论和学生座谈中，结合国内外的研究结果[6-7]，也发现了一些关键问题。

3.1 教研室的管理和教师引导

在每学期结束时，教研室需要对学生进行教学效果的反馈调查，了解实际结果。学生普遍反映PBL教学优势明显，对自身能力的提高有很大的帮助，包括资料的收集整理、口头表达，以及知识点的理解和掌握。与传统教学不同，PBL教学法强调教师对教学的掌控作用，倡导以临床具体问题引导基础理论学习。因此要求教师在融会贯通教材后，花较多的时间去研究临床病例，并且在PBL教学实施过程中，主张教师使用提示性问题，有耐心的引导学生，并对其汇报加以点评和考核。因此需要教研室组织PBL教学培训，减少教师自身准备的时间，学生通过这个教学过程最后达到教学目的。同时，由于PBL教学对学生人数的要求，更适合小班教学，所以对于目前国内医学院校实际医学生人数众多的情况，必须适当调整。另外从老师的角度，有时过于热心，会主动提供教学内容，没有很好把握教学内容的尺度，因而有时并没有充分调动学生的扩散思维。

3.2 学生的自我学习能力

PBL教学强调学生自我学习能力，因此自学能力较差的学生可能适得其反，反而加重其学习负担。所以，在实际教学过程中，教师需要针对这些学生进行个体化辅导。另外，在网络时代，虽然网络资源便利的获得，但易造成知识碎片化。PBL教学过程中，学生仅将注意力集中于问题本身，而忽略学习的目标，不利于学生对基本知识的记忆，妨碍医学知识体系的建立，而且是不符合医学教育的发展规律的。国内外已有研究表明，PBL教学并不能提高学生对于理论知识的掌握程度[8]。

3.3 如何提出问题

尽管几乎所有知识点都可以通过问题的形式提出，但是如何恰当的架构一个科学问题，激发学生的兴趣却是需要仔细斟酌的。如果简简单单的提出问题，没有相关背景和上下文的提示，这本质上为一种虚假式的提出问题。因此教师如何构思一个科学问题实际上是这种启发式教学的重要组成部分。

通过本次实践，体会到PBL教学是造血干细胞移植临床研究生培养的有益方法，可以显著提高教学质量和教学效果。然而，也意识到PBL教学本身的局限性。医学是一门实践性很强的经验性学科，传统教学方法可以将很多经验性的知识直接传授给学生，而PBL教学强调以学生为中心的自我学习，接受直接经验的机会减少，教师的经验及专业特长很难充分发挥。只有充分认识医学教育教学改革中所存在的问题，才能根据我国国情，将传统医学教育精华和现代教育模式结合，更好的提高教学质量，真正达到培养合格的各专业临床研究生的要求。

参考文献：

[1]考希良, 刘 喆, 李先强. 临床专业学位研究生教学能力培养探索[J]. 医学教育探索，2008，7(3):254-255.

[2]鞠学红, 王 滨, 管英俊,等. 临床医学专业学位研究生临床能力培养与考核[J]. 中国高等医学教育，2007，6:16-17.

[3]Newman M. A pilot systematic review and meta-analysis on the effectiveness of problem-based learning. On behalf of the Campbell Collaboration Systematic Review Group on the Effectiveness of Problem-based Learning[M]. Newcastle upon Tyne, UK:Learning and Teaching Support Network-01, University of Newcastle upon Tyne，2003.

[4]Michael J. Where’s the evidence that active learning works?[J]. Advances in Physiology Education，2006，30(4):159-167.

[5]Abraham RR, Vinod P, Kamath MG, et al. Learning approaches of undergraduate medical students to physiology in a non-PBL-and partially PBL-oriented curriculum[J]. Advances in Physiology Education，2008，32(1):35-37.

[6]于 波, 王雅洁, 李 阳,等. PBL 教学法在我国医学教育应用中存在的问题[J]. 医学教育探索，2009，8(1):61-63.

[7]王欣萍. PBL 教学法在国外临床教学中的应用研究[J].中国高等医学教育，2010(5):105-107.

[8]Hartling L, Spooner C, Tjosvold L,et al. Problem-based learning in pre-clinical medical education:22 years of outcome research[J]. Medical Teacher，2010，32(1):28-35.