叙事医学教育与医学专业学位研究生的培养

夏 锋，韦邦福

(第三军医大学 西南医院全军肝胆外科研究所，重庆 400038)

近年来，我国因医疗纠纷而导致的恶性事件屡见不鲜。据中华医院管理协会的资料显示，自2002年以来，医患纠纷平均每年上升23%，每两周就有一家医院遭到袭击。原因当然与现行医疗体制、社会环境等诸多因素有关。但当前运行的医疗模式本身是否存在着问题也是值得人们反思的。在当前循证医学理念主导的医疗模式下，医学诊疗的图像化、数字化已成为常态，疾病被解构成的客观数据而被充分关注，但同时患者对疾病的主观感觉却逐渐被有意或无意地淡化了。人非机器,疾病诊疗过程中的唯“客观化”对病人的疗愈显然是不完全的。如不久前发生的一例医疗纠纷恶性事件就是一个典型的案例：一个鼻窦炎患者在接受微创手术后感觉有头痛和无法入睡的症状，经4所大中型医院复诊且行CT检查后被认为未发现明显异常，手术本身没有问题，在数次的投诉中均被医生以CT检查无问题而拒绝患者的申诉，且无后续诊疗措施。显然患者的病痛和不适不可能完全由仪器来衡量。病人的主观感受在日常诊疗中常常被忽视了，即使认定为身心疾病，也应该有后续的心理治疗。最后酿成悲剧源于观察与体验的分离，疾病的客观表现与病痛的主观感受之间的断裂。近年来从美国发源的叙事医学已在西方世界被广泛认识和接受。它主要关注于患者的病痛体验及其人文关怀，是对当前循证医学模式的补充和完善[1-2]。在国外叙事医学的教育已逐渐被拓展开来，但在我国的医学教育中目前尚属空白。随着我国社会经济的快速发展，病人对疾病诊疗的要求逐渐提高，叙事医学教育的重要性及其在我国国内的开启和推广是非常值得研究的课题。

1 医学专业学位研究生培养中的人文教育缺失

临床医学研究生培养是为国家培养高层次临床医学实践和研究人才的重要途径。自1998年开始我国设立了临床科学学位和临床专业学位两种模式的研究生培养制度。专业学位研究生的培养目标是为了造就一批有实践能力的应用型医学人才。临床专业学位研究生的培养制度至今已实施了15年。各医科院校在实践的基础上已总结出了较多的教育培养经验，较之开设之初已有了长足的进步。近年来大批的已毕业的专业学位研究生，其中大部分已能达到相应级别临床医生的实际诊疗水平，已成为了许多大中型医院的临床骨干。但随着我国人民经济生活水平的提升，大众对医疗健康的需求也大大提高。表现在临床诊疗过程中则是对临床诊疗的期望值大了、要求高了。就像汽车的维修，以往只需要修理坏的零件就可以，现在开进4S店后开出来的车无论在性能和外观上几乎像一辆新车。病人进入医院不但需要针对某种疾病得到生理上的的诊疗，还期望得到心理、社会的全面康复。这也是社会文明发展的必然趋势。但作为国家临床医疗的主力军的临床专业学位研究生的培养，在目标管理、培养环节和评价体系上等诸多领域仍然存在着较多的问题有待于进一步的探讨[3]。

首先，当前我国医疗行业的大环境限制了临床专业研究生在循证医学模式以外的领域的学习和发展。我国的各教学医院大多承担着所在地乃至全国范围内大量患者的繁重医疗保健任务。超负荷的工作量使得医生疲于应付，能解决患者疾病带来的生理上的主要问题已属不易，其它则难以顾及。专业学位研究生工作在第一线，在导师的指导下按照各种疾病的循证医学诊疗指南开展临床工作。在当前医疗纠纷频发的形势下，要求在纠纷过程中必须“举证倒置”，也就是纠纷中是首先假定医生有过失，只有提供足够的证据才能开脱责任。此种状况必然导致所有诊疗过程的“客观化”和“证据化”。对患者的病痛体验和人文关怀在这样的背景下变得虚无缥缈。其次，研究生课程的设置上鲜有人文科学相关的科目。作为高层次医疗人才的培养，传授知识非常重要，但传道解惑的学问提升可能更为重要。人文素养的缺乏在医疗人才的培养中可能是致命的缺陷。专业学位研究生的考核大多偏向于对各类疾病的诊疗能力和研究论文的发表等客观指标，人文素养基本不被关注。考核评价标准向来是指挥棒，它的指导性意义和影响力是难以想象的。某种程度上当前的临床专业研究生教育仍然停留在传授技艺而非教书育人的阶段。再次，导师队伍对诊疗过程中的人文关怀尚未引起重视，甚至队伍本身的人文素养也有欠缺。当然还有一些我国特有的历史和现实的因素。因此，叙事医学教育的倡导和开展将弥补相关的专业学位研究生培养中的不足和缺陷，有望与国际临床医生培养的潮流同步。

2 国外叙事医学教育的现况与意义

自20世纪80年代起，一些美国的学者就意识到了现代医学在现代科学技术迅速发展的大背景下逐渐走上了技术至上的道路。疾病的诊疗被制定出了具体的临床路径，而临床路径必然导致医生眼中只有病没有人; 只有大量的冷冰冰的数据和图像而没有鲜活的情感和思想，只有诊疗技术的干预而没有沟通、敬畏和人文关怀。临床诊疗丢失了仁爱的传统, 被技术主义所绑架成为了“不可爱”的医学。于是“以病人为中心”的个体化整体医疗理念逐渐被认识并被用来克服“以疾病治疗为中心”的医疗现状的不足。2001年, Rita Charon在《美国医学会杂志》(JAMA)上发表文章, 正式提出了“叙事医学”(Narrative medicine)的概念。叙事医学是用叙事能力来实践的医学，对患者的病痛故事进行认知、吸收、阐释并为之感动，产生“共情”(Empathy)。在这一过程中，医生进入到病人的病痛情境中，医患凝结成一个感知病痛的共同体，成为克服病痛的伙伴和战友。同时叙事医学又作为一种实践理性干预患者的治疗或康复。此后，叙事医学在整个美、欧被广泛推展，尤其是在医学生的培养过程中叙事医学教育已被许多医学院校作为了必修的课程[4-5]。哥伦比亚大学医学院是叙事医学研究的全球中心，其叙事医学研究团队已针对这一有别于传统医学的新医学模式开展了大量的研究，甚至在叙事医学与循证医学的整合方面也提出了一些哲学的思考和方法学方面的建议。2009年该校开始招收叙事医学研究方向的理学硕士。据美国医学院协会的统计, 同年被调查的125所医学院校中, 有106所开设了叙事医学相关的人文医学课程, 至少59所将某种形式的叙事医学作为必修课。叙事医学的相关研究论文和专著近年来急剧增多, 在国际著名的医学杂志如NewEnglandJournalofMedicine,JAMA,Lancet,BMJ等均可见到发表的与叙事医学相关的文章。叙事医学的实践也已在不同的学科中普及开展。在临床诊疗的过程中，按照叙事医学的原则聆听患者独特的疾病发生发展的故事，感知故事中的情感变化和病痛历程，与患者结成同盟军。在传统病历以外，以非专业的形式记录下诊疗过程中医生的自我感受和疾病的痛苦体验形成“平行病历”。同时培养医生高超的倾听和感知能力，使其能更加设身处地地为患者着想。文学叙事的分析方法可以为疾病的意义阐释提供有价值的参考和启发，促进医患深层次的沟通和增强伦理困境中不同视角之间的相互理解[6-7]。

3 医学专业学位研究生的叙事医学教育

当前叙事医学的理念在我国还只是处于启蒙阶段，仅在非常有限的几个医科院校或医学人文的学术圈中被得到介绍。在学术期刊上也仅有为数不多的几篇相关的介绍文章，尚不为整个医学界认知和重视。但在笔者近来参加的几个学术会议上，却发现有关叙事医学的报告总能引起参会专家的较大兴趣。其原因可能是医生们也逐渐认识到“以疾病为中心”的诊疗方式显然存在许多难以克服的问题。病人是一个完整的人，是身、心、灵一体化的复杂结合体，而非只是一个“会喘气的瘤子”。“以病人为中心”，在关注“病”的同时必须关注其与“病”息息相关的心理和社会问题才能对病人的治疗达到一个较满意的程度，否则治疗显然是不完全的且病人也不会对这种治疗感到满意。另外，由于忽视和缺乏良好的医患沟通(包括意识和方法)使得近年来医患关系变得越来越紧张，医疗纠纷事件快速增长。这种情况也逼迫临床医生反躬自问他们的辛辛苦苦的临床诊疗工作是否本身出了问题，是否到了必须进行反思和革新的关口。因此，在当前形势下叙事医学的引入和在临床医学教育中的开展已凸显其必要性和重要性。临床专业学位研究生是我国未来临床诊疗事业的主力军和希望，他们的成长攸关国家整个医疗事业的未来。因此结合国内外叙事医学的发展现状笔者提出如下的一些构想。

3.1 开设叙事医学课程作为学位必修课

随着我国人民生活水平的提高，大众或病人对诊疗的要求必然也逐渐提升。因此，未来的临床诊疗如果仍然停留在单纯的疾病处理，而忽视了对患者因疾病导致的病痛困境的关注和全面疗愈，显然是不符合时代发展的潮流的。所以开展对临床专业研究生的叙事医学教育和临床实践是势在必行的。这将大大提升我国未来医学诊疗的品质，使医院成为患者栖息疗愈的伊甸园，而非让人恐惧和讨厌的所在。设立研究生的叙事医学必修课可在制度上保障叙事医学理论和方法在医学诊疗中的切实推行，也可加快这一新的医学理念在我国的推广和应用。叙事医学课程除开设讲授课外，还须让研究生在实践中真正体会和了解叙事医学的理念和方法带来的病痛全面治愈的优越性。课程的考核评估可从医患双方对疾病诊疗过程中的体验和满意度来分级判定。

3.2 促进叙事医学教育与国外医学院校接轨

国外尤其是北美地区，叙事医学的研究和临床实践已初具规模，开拓了现代医学诊疗的新时代。我国传统医学理论中其实也有类似的疾病诊疗的整体观念和平衡观念，但在当代的医学实践中并未得到重视。叙事医学研究发源于北美并在西方医学教育中“开枝散叶”。西方医科院校在叙事医学教育方面的成熟经验是非常值得借鉴的，如英文教材和书籍的引进和翻译，直接与哥伦比亚大学等叙事医学研究发展迅猛的相关院校进行学术互访和交流，包括叙事医学专业硕士学位的设立等。以使我国在这一领域能急起直追迎头赶上国际发展的步伐[8]。

3.3 开展中国特色的叙事医学研究

叙事医学至今尚在不断发展和完善之中。相对于循证医学，叙事医学的理论和技术体系仍显笼统和单薄，还需不断地建构和发展。叙事医学是现代医学临床诊疗过程中由医生们感悟到的实践需求和灵感闪耀，再与人文科学理论的结合凝结成的一门交叉科学。它更倾向于人文学科的范畴，人文学科许多理论与实践在不同的历史传统背景下其阐释的意义和方式则有明显的不同。因此，在中国特有的文化背景和地域特征的情境中叙事医学的哲学和方法学研究可能形成中国特色的新架构。中国患者的心理和社会的需求是离不开中国情境的，因此叙事医学的中国化实践将有望开启中国医学诊疗的新局面。正如循证医学中心在我国的广泛设立，叙事医学中心的设置也必将对叙事医学的推广和发展产生助力。在医院设立叙事医学中心可对各临床专业的叙事医学实践提供理论指导和技术支持，这必将促进这一理念在临床实践中的应用和发展，在不断地实践过程中又将会总结出更多的医学哲学理论和方法学技术体系，继而促进叙事医学的快速发展。

总之，叙事医学理论的产生和成长是当今世界医疗领域占主导地位的现代临床医学发展中的必然产物，也是社会文明发展的大势所趋。现代临床医学高速发展到今天所面临的困境曾困扰了众多的医学专家和学者。叙事医学的兴起使医学界看到了新医学的未来。疾病和病痛的复杂性显然非技术可解决，即使是生理问题也难以靠技术完全康复，更何况是疾病导致的心理和社会的多重困境。在临床专业研究生的培养过程中灌输叙事医学的理论和方法将从战略上影响我国未来的临床医学诊疗局面，必将对我国将来的临床医学发展产生深远的影响。

参考文献：

[1]Dasgupta S.The art of medicine---Narrative humility[J].

Lancet,2008,371:980-981.

[2]Charon R. Our heads touch:Telling and listening to stories of self[J]. Acac Med, 2012,87:1154-1156.

[3]路 虹，赵 玲，王圆圆. 临床医学研究生综合素质培养的现状和原因分析[J] . 中国高等医学教育,2005(3):3-10.

[4]杨晓霖.美国叙事医学课程对我国医学人文精神回归的启示[J].西北医学教育，2011,19(2):219-221.

[5]Charon R. The patient-physician relationship narrative medicine:A model for empathy, reflection, profession, and trust[J]. JAMA, 2001,286(15):1897-1902.

[6]Cynthia C. Narrative medicine and hand therapy:Reflection on case examples[J]. J Hand Ther, 2011,24(2):132-138.

[7]Allan P. Practical strategies for practising narrative-based medicine[J]. Can Fam Physician,2012,58(1):63-64.

[8]Rita Charon, Peter Wyer. The art of medicine:Narrative evidence based medicine. Lancet，2008,371:296-297.