美学种植的风险评估

王生杰，陆 钰，胡芳芳(综述)，吴海珍(审校)

(解放军第一〇五医院口腔中心，合肥 230031)

种植修复作为牙缺失的修复手段之一，经过二十几年的快速发展，由原来主要目标致力于获得骨结合，到现在兼顾注重稳定的美学效果阶段。尤其近年来患者对美学修复的诉求日渐强烈，因此种植医师不仅要完成牙缺失的功能修复，而且还要努力实现种植牙的美学修复效果。

最早的口腔美学观念是怀特于1897年提出的，他着重强调美学修复治疗时，要注重患者的年龄、性别、外貌之间的关系，牙的大小比例及色泽要和面部相协调[1]。客观而言，美学区是指言语、微笑时口腔暴露的区域；主观而言，是指患者认为具有美学重要性的口腔区域；美学区包括前牙和能够暴露位点的后牙，但通常以上颌的前牙区为例。美学种植是当今种植修复领域中较为前卫的牙缺失修复方式之一，旨在以修复为导向，获得稳定的骨结合及牙槽嵴与缺牙间隙的功能和美学治疗上的理想效果。然而，在进行种植修复时，往往有多种因素影响着美学修复效果，因此种植医师为达到预期的效果，在术前必须要合理评估治疗风险，并在征得患者知情同意基础上，确定美学种植治疗难度和设计治疗程序，最终达到预期效果[2]。

1 常规性风险评估

在排除种植治疗禁忌证的同时，还应对以下几方面进行风险评估。

1.1系统性疾病 目前，系统性疾病影响美学种植中报道最多的是糖尿病、骨质疏松症和放射治疗[3]。因此，在种植治疗前必须了解患者详细完整的病史。

糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病，未经控制的糖尿病患者免疫力降低，较易并发感染及其他并发症[4]。在进行美学种植治疗时，早期评估是非常必要的。2型糖尿病患者在血糖控制良好情况下可以接受种植治疗，通常纳入的标准是：经正规治疗后，症状基本消失，空腹血糖<8.3 mmol/L，并处在稳定状态，餐后2 h血糖<10 mmol/L， 糖化血红蛋白<7.0%[5]。 在此标准下行种植植入术，风险相对较低，否则有较高的风险性，未经控制的糖尿病患者应放弃手术。

骨质疏松症患者骨密度和骨质量的下降，常常会给种植修复治疗带来更多的麻烦。同时，种植体植入骨组织后，要考虑种植体初期稳定性，若在愈合期间活动度过大，则会导致种植体周纤维膜的形成，从而影响骨结合的形成。另外，应用治疗骨质疏松症的药物二磷酸盐，也会给种植治疗带来潜在的风险，该药有导致骨坏死的可能，且半衰期较长[2]。故此，要了解临床上二磷酸盐的使用时间、剂量和类型，种植前要进行风险评估，必要时请专科医师会诊[6]。

放射治疗颌骨恶性疾病可导致动脉内膜炎，将妨碍骨愈合，在被辐射的颌骨内进行牙种植，具有较高的失败率。因此，对这些患者进行种植治疗是有高风险性的，必须在种植治疗前明确患者放射治疗的部位、类型及全部累积剂量在内的完整治疗史。目前，提倡使用高压氧疗来降低放射性骨坏死的发病率和牙种植的失败率[7]。

1.2吸烟 吸烟是导致牙周炎的一个非常重要的危险因素，最新研究证明，吸烟和牙周附着丧失有关，另外，烟草会增加骨吸收，降低机体对炎症感染的抵抗力[5]。吸烟易导致种植体周围感染，从而危及种植体骨结合和美学效果。大量吸烟(>10支/日)应视为“高度美学风险”[8]。对大量吸烟患者，应劝其戒烟，至少术前2周及术后数周禁烟，而对一些骨质较差又同时大量饮酒的患者，应放弃种植治疗[5]。

1.3美学期望值过高 对美学期望值过高的患者行牙种植治疗，是有高风险性的。由于这些患者获得了过多种植治疗优越性的信息，而很少去了解种植治疗的并发症和风险，就会产生不切合实际的高期望值，这种期望是临床医师难以达到的[9]。因此，对于高美学期望值的患者，当局部条件较差时，必须要更加谨慎地评估，若局部解剖条件不能满足美学种植修复的要求时，应选择放弃种植治疗。

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2 局部风险因素评估

2.1笑线高度 根据放松状态下微笑时牙和牙周组织的暴露程度，把笑线分为高位笑线、中位笑线和低位笑线[2]。

高位笑线患者可暴露上颌前牙区牙冠、大部分附着龈甚至牙槽黏膜，种植修复治疗的任何瑕疵都会被看到。故此，无论是哪一种牙缺失类型(单颗缺失、连续多颗缺失或牙列缺损)的种植修复治疗，都存在很大的美学风险，尤其要谨慎应对那些弯薄牙龈型的患者[9]。

中位笑线患者主要显露上颌前牙位点的大部分牙冠或部分龈缘、龈乳头和很少的附着龈，风险因素主要与修复体有关，如修复体的大小、形态、色泽和视觉效果，与邻牙的相对比例和形状，龈楔状隙和切状隙的形态与外观及其在牙弓和周围组织中的凸度等都要求彼此协调自然[2]。因此，在种植治疗中也存在较大的美学风险。

低位笑线患者因口唇可遮掩种植治疗中未达到最佳效果的牙龈组织及修复体的龈方部分，从而降低了美学风险[10]。

2.2牙龈生物型

2.2.1弯薄牙龈型 牙龈具备菲薄的附着龈、细长的龈乳头,又具备高弧线形龈缘。这种薄而脆弱的牙龈特性会出现龈缘退缩，难以实现长期稳定的美学效果，特别是连续性牙缺失的薄龈生物型的患者，龈退缩和组织变色的危险进一步增加，具有更高的美学风险性。

2.2.2平厚牙龈型 附着龈厚而宽平，龈乳头低而圆钝，较厚的附着龈可以有效地遮掩种植体及龈下植体金属构件的颜色[2]。并且平厚龈生物型有利于维持种植体周软组织美学的长期稳定性，该类患者具备低弧线形龈缘，美学风险较低。

2.3牙冠的形态 在美学区，缺失牙和邻牙的形状显著影响到种植修复的风险程度，因其牙冠形态与牙龈生物型相关，方圆形牙冠软组织往往是厚龈生物型，可降低美学种植的美学风险；而伴有髙弧线、菲薄生物型的尖圆形牙冠，当种植牙周围软、硬组织发生退缩时，易产生比较大的邻面间隙(黑三角)，将会影响到前牙区的美观[12-13]。若患者伴有高笑线时，将会面临非常高的美学风险。

2.4种植位点邻面牙槽嵴高度 种植修复单牙缺失时，牙间龈乳头的高度及外形的稳定性主要依赖于邻面牙槽嵴高度和稳定性。因此，牙间乳头和修复体外形的美学效果都依赖于种植位点的邻面牙槽嵴的高度。如果邻面牙槽嵴大量丧失，龈乳头高度难以维持，即使有正确的外形，修复体和邻牙之间出现缺隙(黑三角)的可能性也将增大。邻面牙槽嵴顶到接触点的垂直距离≤5 mm时，龈乳头可以正常存在，美学风险低；>5 mm时，美学风险不足50%；≥7 mm时，美学风险非常高[14-15]。

2.5邻牙的修复情况 缺牙区无修复体、邻牙健康，对预期的效果不会有额外的美学风险；缺牙区已有修复体，且邻牙修复体边缘是进入龈沟内的，这种情况下有可能会发生种植体植入后龈缘退缩，危及美学效果，特别是邻基牙肩台与修复体边缘不密合或周围有慢性感染性肉芽组织的情况下，通常会导致龈缘的退缩，这势必会影响到种植牙龈缘的稳定性[2]。此类患者是具有高美学修复风险的。

2.6位点的局部感染 种植位点及其周围是否存在感染或有感染史，是术前评价种植治疗美学风险的重要考量因素。局部感染能直接降低种植位点及其周围的软、硬组织的质和量。此外，虽局部感染经有效治疗已愈，但仍有使美学组织丧失和软组织萎缩而导致牙龈退缩的可能[2]。因此，种植位点局部急性感染是美学效果的最大风险因素；慢性感染，若种植植入之前没有治愈，也具有中度的美学风险。

2.7种植位点缺牙间隙的宽度 缺牙间隙近远中向宽度会直接影响种植修复的美学效果。单颗牙缺失，种植体应在近远中间隙的中心，按正确的角度植入，如果太靠近邻牙乳头，易造成邻面牙槽嵴吸收，导致邻牙乳头的退缩[16]。当拥有良好健康的邻牙和支持组织时，有一定种植经验的医师，以周围天然牙为参照，选择合适的种植体，是可以获得较好的美学治疗效果的，故美学风险较低。

连续多颗牙缺失和牙列缺失具有较高的美学风险。多牙缺失和牙列缺失的缺牙位点区软、硬组织的高度和宽度都会有不同程度的变化，如果水平向和垂直向缺失牙槽嵴发生了骨吸收，可使缺失牙间龈乳头出现不同程度的退缩，而软、硬组织重建也很难达到理想的效果；水平向的骨吸收也常有发生，尤其是唇侧骨壁，不可避免地会出现牙槽嵴弓形的变化，重建骨弓轮廓有一定的难度[17]。要获得自然、协调的美学效果，确实是对种植医师的又一个考验。

2.8缺失牙区软、硬组织的解剖 缺牙区软、硬组织的解剖情况将对美学种植修复有很大的影响，硬组织牙槽嵴的质量和形态将影响到骨弓及其表面软组织的形态、种植体的稳定和种植治疗的美学效果。

拔牙后牙槽嵴水平向和垂直向硬组织变化较小，无骨缺损时，种植治疗的美学风险较低。

水平向软、硬组织不足会增加美学治疗风险：水平向缺损有限，其他条件良好(如邻牙牙周健康)，可通过水平向骨增量技术达到预期的位点改善和美学效果修复的目的[18]。严重的水平向骨缺损和不健康的位点，美学风险显著增大，常通过水平骨增量及软组织移植改善位点的方法进行有效的治疗。

垂直向软、硬组织不足美学风险性极高：垂直骨高度轻度不足，即使采用了骨增量的方法，也难以达到预期的增量效果；引导骨再生技术能够增加种植位点的宽度，但不能获得充足的高度[2]。这将影响牙龈和修复体的形态。连续性缺牙区域的垂直向缺损，最具美学风险性，可考虑相应的植骨技术(如牵张成骨、外置法骨移植和游离龈移植)。

3 小 结

美学种植的风险评估非常重要，近年来种植修复的美学效果已经成为评价种植治疗效果的重要指标之一，只有经过正确的风险评估，临床医师才能清楚美学种植的难易，进而制定出合理的治疗程序，并和患者及时沟通，达到一个较为满意的治疗效果。

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