表面麻醉纤维喉镜与全麻显微支撑喉镜下对不同类型声带息肉摘除的临床疗效分析

2014-03-26赵权，吴成

医学综述 2014年23期

赵权，吴成

(芜湖市第一人民医院耳鼻喉科，安徽芜湖241000)

声带息肉(vocal cord polyp，VCP)是发生于声带固有层浅层的良性增生性病变，为耳鼻喉科常见病、多发病，临床症状为声嘶，主要影响患者发音功能[1]。近年来，VCP发病率呈增加趋势，治疗方法以手术为主[2]，方法各有不同，目前常用的有表面麻醉纤维喉镜和全麻显微支撑喉镜两种，各有特点[3]。手术效果的评价不仅在于病灶的切除，更在于声嘶的改善情况[4]。本研究对VCP患者分别行表面麻醉纤维喉镜与全麻显微支撑喉镜下VCP摘除术治疗，并对手术疗效和适应证进行探讨。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2007年11月至2012年10月芜湖市第一人民医院耳鼻喉科收治的经病理组织学检查确诊为VCP患者164例。本研究获得我院伦理委员会的批准并取得患者知情同意。164例患者按照随机数字表法分为两组，表麻纤维喉镜组66例，男36例、女30例，年龄19～73(40.7±21.2)岁；病程2个月至2年，平均(8.1±3.1)个月；VCP类型[5]：广基VCP27例，带蒂VCP39例；单侧息肉46例，双侧VCP20例。全麻显微支撑喉镜组98例，男56例、女42例，年龄21～74(41.1±19.7)岁；病程1个月至2年，平均(7.9±5.5)个月；VCP类型：广基VCP50例，带蒂VCP48例；单侧VCP65例，双侧VCP33例。两组患者性别、年龄、病程的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法表麻纤维喉镜组采用表面麻醉纤维喉镜下VCP摘除术；全麻显微支撑喉镜组采用全麻显微支撑喉镜下VCP摘除术。

1.2.1表麻纤维喉镜下VCP摘除术采用盐酸利多卡因(山东华鲁制药有限公司，批号：1201201)对患者口腔黏膜表面进行浸润麻醉后，间接喉镜下于声带表面滴2～3滴丁卡因(成都天台山制药有限公司，批号：120201)，间隔5～6 min再次滴加等剂量丁卡因，对声门区域黏膜进行表面麻醉。患者仰卧于手术台上，肩下垫枕，尽量使患者的喉腔与口腔处于一条直线上。术者左手握镜柄的操作体，右手持镜干远端，将纤维喉镜轻轻送入较宽大一侧鼻腔，然后沿着鼻底、鼻咽部，进入口咽，调整远端进入喉部。助手将活检钳自操作体钳入口处进入，待接近息肉处，将钳口张开，术者随之调整钳口方向对准息肉，关闭钳子并退出。吸引器吸尽血液与分泌物。术中嘱咐患者发音以观察手术效果。息肉较大或双侧息肉，可分次钳取，直至无残体。

1.2.2全麻显微支撑喉镜下VCP摘除术患者平卧，肩下垫枕使患者头呈过度后身位，采用消毒纱巾保护门齿，常规消毒铺巾。采用气管插管，静脉复合麻醉，麻醉成功后经口置入直接喉镜，循插管挑起会厌，暴露声门及声带，缓慢向下推移支撑喉镜至距声带5 mm时，将连接在喉镜上的支撑架固定于护胸板上。采用矛状喉刀刺入正常组织与病变基底的分界处，在显微镜下沿着声带前后方向切开，用专用喉息肉夹钳将病变组织切除，观察息肉是否切除彻底及声带保存是否完好。术毕吸尽声门部位的血液及分泌物，并以1%肾上腺素及地塞米松棉球压迫创面以止血。两组患者术毕均静脉给予抗生素3～5 d，同时期雾化吸入布地奈德(AstraZeneca，批号：315455)或庆大霉素(河南天方药业股份有限公司，批号：120702068)，禁食辛辣刺激性食物，禁烟、禁酒、禁声1周后复查纤维喉镜。

1.3术后疗效分析采用纤维喉镜对患者声带运动情况进行复查。分别以声带边缘整齐与闭合程度、色泽、发声的主观感觉评价疗效。治愈：术后1个月内声带边缘整齐、闭合良好，色泽正常，发声主观感觉正常。好转：术后1个月内声带局部充血、肥厚，闭合较好，声嘶症状改善，发声主观感觉较差。无效：各指标无明显好转，或恶化。有效率=(痊愈+好转)例数/总例数×100%。

1.4随访期间并发症观察项目随访患者6～11个月，观察随访期间有无VCP残留、咽喉黏膜损伤、舌根撕裂，口腔软腭黏膜损失、声带黏膜损伤及门齿松动等并发症发生情况。

2 结果

2.1两种治疗方法手术时间比较表麻纤维喉镜组手术时间为(35.6±12.3) min，全麻显微支撑喉镜组手术时间为(46.5±17.6) min，表麻纤维喉镜组手术时间短于全麻显微支撑喉镜组，差异有统计学意义(t=4.316,P<0.05)。

2.2两种治疗方法疗效比较两组带蒂息肉总有效率表麻纤维喉镜缓慢带蒂息肉总有效率与全麻显微支撑喉镜组比较(97.4% vs 95.8%)，差异无统计学意义(χ2=0.148,P>0.05)；全麻显微支撑喉镜组的广基VCP有效率明显高于表麻纤维喉镜组(χ2=7.571,P<0.05)。对广基VCP两组疗效比较差异有统计学意义(Z=2.420,P=0.001)；对带蒂VCP两组疗效比较差异无统计学意义(Z=0.217,P=0.828)(表1)。

表1 表麻纤维喉镜组与全麻显微支撑喉镜组疗效比较 (例)

2.3术后随访期间并发症发生情况随访患者6～11(8.3±2.0)个月。表麻纤维喉镜组术后，VCP残留1例、咽喉黏膜损伤1例、舌根撕裂1例，并发症发生率4.5%(3/66)。全麻显微支撑喉镜组插管损伤口腔软腭黏膜者3例、声带黏膜损伤2例，门齿松动2例，并发症发生率7.1%(7/98)。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.465，P>0.05)。

3 讨论

VCP是一种喉部常见的良性增生性疾病，主要由用声过度或发声不当引起。VCP主要病理学表现为：声带膜部血管扩张、水肿、出血，黏膜下隙出现间质性积液，继而形成玻璃样变性或纤维增生；临床表现为声嘶或伴有刺激性咳嗽，息肉过大可致患者呼吸困难[6]。该病药物治疗效果不佳[7]，且病程迁延、时重时轻，影响患者生活质量。目前我院治疗VCP常用的术式有表面麻醉纤维喉镜和全麻显微支撑喉镜两种。表面麻醉纤维喉镜VCP摘除术的特点是[8]：视野清晰、光亮度好、操作简便，能通过光导纤维和视频系统，动态的清晰的观察手术全过程。全麻显微支撑喉镜下VCP摘除术特点[9]：该术使VCP微创治疗术中声带真正处于静止状态；在显微镜配合下，手术精准，可有效处理声带表面细微病变，对病灶周围正常组织形态与功能影响小。

表面麻醉纤维喉镜下VCP摘除术中表面麻醉易为患者接受，纤维喉镜的管颈细小柔软，在一定范围内可随意弯曲改变方向寻找病灶，不易损伤周围正常组织，术后并发症少，治疗费用低，患者容易接受。尤其是高龄或伴发心血管疾病的患者，手术时间短的表麻纤维喉镜术式是首选[10]。但该术式的息肉钳钳口较小，对病灶较大者不能一次清除干净，需连续多次手术；还可能出现麻醉不全、喉痉挛等情况，存在一定手术失败率。广基VCP病灶基底广泛，表面麻醉纤维喉镜下手术易留下肉眼难以察觉的残端，影响声带闭合及平滑度[11]。因此，表麻纤维喉镜下VCP摘除术对病灶较小的带蒂VCP疗效较好，对病灶广泛的广基VCP效果稍差。

全麻显微支撑喉镜组与表麻纤维喉镜组对带蒂VCP有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；但前者对广基VCP有效率明显高于后者(P<0.05)。全麻显微支撑喉镜下VCP摘除术对广基VCP疗效较好，可能与全麻显微支撑喉镜下手术声带处于静止状态、手术精准有关。但该术式手术时间较长，操作距离远，术中操作不稳定，术者易疲劳；少数患者因颈部过短、颈椎病、会厌过短、门齿过长等原因，在支撑喉镜术下易造成软腭黏膜撕裂、声带黏膜损伤、门齿松动等并发症[12]。尽管这些并发症经对症处理后均好转或痊愈，对患者的损伤却是明显的。此外，该术式需在全麻下进行，费用较高，不利于普遍开展常规治疗。

综上所述，表麻纤维喉镜与全麻显微支撑喉镜两种术式各有所长及所短。临床上应根据患者全身情况、病变形态与性质、病变部位、对麻醉敏感程度、经济情况及临床医师的经验进行综合全面考虑，合理选择术式以取得更好治疗效果，减少并发症的发生。

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