影像学在肺栓塞诊断中的应用及新进展

杨 盛(综述),张 涛(审校)

(昆明医科大学第二附属医院呼吸内科，昆明 650032)

肺栓塞是急性肺部疾病的常见原因，国外统计资料表明，美国每年死于肺栓塞的人数达20万，居全部疾病死亡原因的第三位，仅次于冠状动脉粥样硬化性心脏病和肿瘤，死于肺栓塞并发症的人数约6万[1-2]。肺栓塞在我国是常见病，并有逐年增多的趋势。肺栓塞具有高发病率和高致死、致残率的特点，及时诊断和治疗的肺栓塞患者病死率为7%，延误诊断的患者病死率为60%，其中33%的患者死于第1小时，未经治疗的肺栓塞患者病死率为25%～30%。国内有研究指出，急性肺栓塞患者中约11%死于发病后1 h以内，得到正确治疗的患者中92%可存活[3]。早期确诊及评价肺栓塞严重程度对指导治疗和判断患者预后有重要意义。

1 肺栓塞的临床症状及一般实验室检查

1.1临床症状及体征 近年来，人们越来越认识到肺栓塞的严重性及危害性，该病的临床特征、危险因素、发生率、病死率等方面按地域的不同存在差别[4]。小肺血管受累时患者可能只有轻微的呼吸困难或原有心肺疾病的突然加重；大面积肺栓塞患者可能出现晕厥、胸痛、休克、急性心力衰竭乃至猝死；肺栓塞合并肺梗死时，可有急性胸膜疼痛、呼吸困难、咯血及胸膜摩擦音等症状和体征。肺栓塞的临床症状及体征通常是非特异性的，并且变化较大，与冠状动脉粥样硬化性心脏病等心血管疾病难以区别。肺栓塞患者症状的轻重虽然与栓子的大小及栓塞部位、范围有关，但不一定呈正比，与患者的心肺代偿能力也有密切关系。

1.2一般实验室检查 肺栓塞时，白细胞计数、红细胞沉降率、乳酸脱氢酶、胆红素等指标可有升高，但无特异性；心肌酶谱的显著升高可用于急性心肌梗死的鉴别诊断，近期一些实验研究与临床研究均发现，在急性肺栓塞患者中，肌钙蛋白I可以升高[5-6]，预后不良的肺栓塞患者肌钙蛋白I水平升高更明显[7]。国内近期有研究发现，肌钙蛋白I可用于急性肺栓塞患者的危险分层诊断，作为急性肺栓塞预后评估的独立指标[8]。血气分析可在床旁进行，具有简便、迅速、可靠性强等特点，是临床诊断急性肺栓塞的常用检查手段，在临床诊治急性肺栓塞的工作中有重要价值，但动脉血气分析无特异性，部分患者可有低氧血症、低碳酸血症及肺泡-动脉学氧分压差的增大，也可能正常；当可溶性纤维蛋白复合物及血清纤维蛋白原降解产物均为阳性时，有利于肺栓塞的诊断，但特异性不高；血浆D-二聚体(D-dimer，DD)对急性肺栓塞诊断的敏感性高，但特异性较低，近年来国内回顾性分析CT肺动脉造影(computer tomography pulmonary angiography，CTPA)确诊60例肺栓塞患者血浆DD水平，结果以乳胶凝集法测定的DD诊断肺栓塞灵敏度仅73.3%，而DD阴性排除肺栓塞的误诊率却达26.3%[9]。国外研究表明，在患肺栓塞概率较高的患者中，DD的价值有限，在老年患者以及肿瘤患者中，DD诊断肺栓塞的特异性较普通患者显著下降[10-11]。影响DD升高的因素较多，故在临床应用中DD对急性肺栓塞的排除有较大的诊断意义，若其水平<500 μg/L可基本排除急性肺栓塞。吕海权[12]研究发现，血浆DD检测联合肺泡动脉氧分压差两项指标进行肺动脉栓塞的早期筛选诊断实验可有效降低误诊率。肺栓塞患者心电图主要表现为急性右心室扩张和肺动脉高压，大多数病例有非特异性的心电图异常。典型的表现为窦速、SⅠQⅢTⅢ征和电轴右偏等，国内研究表明，急性肺栓塞患者溶栓或抗凝前后相比R波振幅变化较大[13]。心电图是鉴别急性心肌梗死的重要方法之一，动态心电图的改变对于急性肺栓塞的诊断具有更大的意义。

2 影像学检查

2.1超声心动图 超声心动图在提示诊断和排除其他心血管疾病方面有重要的价值。高危疑似肺栓塞患者往往存在休克或者低血压，此时超声心动图是首选的检查方法。国外研究表明，经胸廓超声诊断肺栓塞的特异度为80%、灵敏度为93%[14]。超声心动图可提供肺栓塞的直接征象和间接征象：①直接征象为肺动脉近端或右心腔血栓，若患者同时合并肺栓塞临床症状和体征，可明确诊断，但阳性率较低；②间接征象多为右心负荷过重的表现，包括右心室和(或)右心房的扩大、三尖瓣反流速度增快、肺动脉干增宽及右心室壁局部运动幅度下降等。超声心动图检查是划分大面积肺栓塞的依据之一，经食管超声心动图发现肺动脉血栓的阳性率高于经胸壁超声心动图[15]。早期定量评价其右心室功能，对于肺栓塞患者的临床危险分层、治疗决策和预后评价具有重要的意义。

2.2胸部X线检查 肺栓塞患者病理变化较多，故胸部X线的表现是多样的，包括浸润阴影、区域性肺血流减少(Westermark征)、膈肌上周围性楔形阴影(Hampton征)、肺动脉降支扩张(Palla征)、肺梗死、肺动脉高压、一侧或双侧横膈太高及胸膜反应和心脏的改变。然而，上述表现无特异性，故诊断价值有限。田治海等[16]对确诊的29例肺栓塞患者胸部X线表现进行分析发现，肺栓塞早期X线表现多样，并以肺缺血(Westermark征)为主要的表现。明莫瑜[17]对55例确诊肺栓塞的患者X线胸片结果进行分析发现，其中肺炎样改变38.2%，胸腔积液21.8%，肺动脉高压征象20.0%，无阳性表现20.0%。X线片虽不能直接诊断肺栓塞，但能够为诊断肺栓塞提供线索。胸部X线检查对鉴别其他胸部疾病有重要帮助。

2.3肺动脉造影 肺动脉造影是目前诊断肺栓塞的金标准，其假阳性少，不易漏诊。有研究表明，肺血管造影的灵敏度比胸部CT扫描高25%[18]。肺栓塞的直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征象的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟等。缺乏肺栓塞的直接征象不能诊断肺栓塞。肺动脉造影检查对于并发肺动脉高压的患者有可能致残，故肺动脉造影不适合较重患者，且存在一定的死亡风险和并发症，所以应慎重选择对象。目前主要用于临床上高度怀疑肺栓塞，而无创性检查又不能确诊者。

2.4CT

2.4.1CTPA 随着临床诊断技术的不断发展，胸部CTPA检查作为一种非侵袭性检查，已经逐渐成为诊断肺栓塞的一线手段。CTPA诊断肺栓塞具有较高的准确度，CTPA诊断肺栓塞的灵敏度和特异度分别为83%、96%；如果结合下肢静脉造影，灵敏度及特异度分别为90%、95%。国外研究指出，多排螺旋CTPA诊断肺栓塞在叶、段、亚段水平的阳性预测值分别为97%、68%、25%[19]。可见，CTPA在诊断亚段水平的肺栓塞是有限的，但是随着64排以上螺旋CT的出现，提高了周围肺动脉在影像图像上的显示质量，提高了检测亚段肺栓塞的灵敏度，发现段以上肺动脉内的栓子是肺栓塞的确诊手段之一[19]。研究表明，CTPA优于肺通气/灌注扫描，与肺通气/灌注扫描相比较，CTPA检查迅速，在肺栓塞除外后，能提供其他诊断，能可靠地诊断大面积肺栓塞及较易安排急诊检查[20]。国内研究显示，CTPA可作为单一的影像学检查来确诊或排除肺栓塞的结论[21]。CTPA的主要多三维重建方法包括多平面重组、容积再现、最大密度投影。国内报道，与其他重建方式相比较，CTPA对于段和亚段的栓塞多平面重组有明显优势[22]。2003年英国胸科协会在肺栓塞的指南中指出，大面积肺栓塞应该在1 h之内进行CTPA检查，非大面积肺栓塞应该在24 h之内进行检查[23]。直接征象包括肺动脉内环形或半月形充盈缺损、完全梗阻、轨道征等；间接征象包括肺梗死、肺动脉高压、胸腔积液、肺野楔形密度增高影、中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等，间接征象对肺栓塞的诊断有提示意义但无特异性[19]。肺实质的征象包括瘢痕、马赛克征、局部毛玻璃混浊和支气管异常[24]。多排螺旋CT和电子束CT扫描具有扫描速度更快、分辨率更高等特点，可在很大程度上避免因心跳和呼吸的影响而产生的伪影，具有更高的经济实用价值。

CTPA在国内临床上多用于肺栓塞的定性诊断，对CTPA用于肺动脉阻塞程度评估缺乏量化研究。近年来国内外的一些研究者开始探讨CTPA在评估肺栓塞危重程度和预后中的作用[25-26]。国外学者根据栓子的部位和阻塞程度提出了CT肺动脉阻塞指数，如Qanadli等[25]对肺动脉栓塞的程度进行了量化，并用CT肺动脉阻塞指数对肺栓塞的危重程度和预后进行评估。研究发现，血液动力学稳定、不稳定肺栓塞组与非肺栓塞组之间的CT肺动脉阻塞指数差异有统计学意义，血液动力学不稳定肺栓塞组的CT肺动脉阻塞指数显著高于另外两组[27]。

2.4.2双源CT检查 目前CTPA检查已成为诊断肺栓塞的首选手段，但由于空间分辨率等因素的影响，仍有远端的微小血栓未能显示，并且无法显示肺组织灌注受损情况。近年来，双源CT肺扫描作为一种无创伤、诊断率高的检查方法，可获得较为可靠的肺组织血流灌注图像，已被国内外学者所关注[28]。与单源螺旋CT相比，双源CT具有分辨率更高、放射量小等优点；双源CT还可通过两种能量状态下对肺组织内对比剂的分布情况进行分析，从而显示肺组织的血流灌注状态，一次扫描既可同时提供全肺的薄层解剖信息，又可进行肺动脉的三维显示[29]。CTPA和双源CT肺灌注成像可以相互补充，CTPA对较大肺动脉栓塞诊断更敏感、准确；双源CT肺灌注成像能间接显示更远端微小血栓，且能提供肺组织功能方面的信息[30]。研究发现，双源CT肺灌注成像较核素肺灌注显像有更高的诊断灵敏度和特异度，能敏感地显示肺栓塞所致的灌注不足或缺损，可弥补CTPA显示远段肺栓子的不足[31]。

2.5磁共振成像 磁共振成像对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，避免了注射碘造影剂的缺点，适用于碘造影剂过敏患者的检查。核磁共振成像具有潜在识别新旧血栓的能力，有可能为将来确定溶栓方案提供依据[32]。磁共振成像的缺点是现有机器的成像时间长，不适用于病情严重者，易受心脏和呼吸运动的影响，国外一项针对肺栓塞诊断的前瞻性研究显示，在肺栓塞的诊断中，核磁共振血管造影术的灵敏度不够[33]。

2.6核素肺通气/灌注显像 肺通气灌注显像是一种无创伤诊断，是诊断肺栓塞的重要方法之一[34]。Gutte等[35]通过实验得出结论，核素肺通/灌注显像应被视为诊断肺栓塞的一线检查方案。国外有研究显示，肺通气/灌注显像对大多数患者诊断明确[36]。肺通气/灌注显像适用于不适宜做CTPA的患者，该方法简单、安全，有较严重心肺功能疾病的患者也能进行该项检查。肺栓塞患者核素肺通气/灌注显像典型表现为肺段动脉分布区血流灌注缺损，而通气显像正常或接近正常。一般可将扫描结果分为三类：①高度可能，其征象为至少一个或更多个肺叶、肺段的局部灌注缺损而该部位的通气良好；②正常或接近正常，肺灌注扫描完全正常；③非诊断性异常，肺通气扫描和灌注扫描均有缺损，但可见于多种肺部疾病，需做进一步检查确诊。核素肺通气/灌注显像诊断不受肺动脉直径的影响，在诊断亚段以下肺栓塞中具有特殊意义。

3 小 结

肺栓塞的临床表现缺乏特征性，诊断方法复杂。肺栓塞的诊断比较困难，各种影像学检查手段各有利弊，应当充分了解不同诊断方法的优势和缺点，合理选择、联合应用检查手段，争取尽早明确诊断，为治疗提供依据，改善肺栓塞患者的预后，降低肺栓塞的发生率和病死率。作为临床医师应该通过不断的学习提高自己的诊断水平，了解各种检查方法的优缺点，同时结合不同患者个体差异，因人而异，选择对患者最合适的、有利的检查方法做出正确的诊断，同时也应该为患者减轻不必要的痛苦和经济负担。

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