高频超声在腰背部肌肉骨骼系统疾病诊断中的应用

王晓刚,陈一武,姜 辉,施晓琳(综述),鄂占森(审校)

(遵义医学院附属深圳市龙岗中心医院超声科,广东 深圳 518116)

临床医师通常使用X线、CT及磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)检查肌肉骨骼系统疾病。由于X线检查软组织效果不佳；CT仅能显示静态图像且为非功能性检查，缺乏软组织病变的详细信息；MRI虽可用于关节及软组织的检查，但检查费用昂贵、检查时间长及某些禁忌证，尚不能作为常规检查。高频超声检查具有无射线损害、无创、价廉、短期内可重复检查、实时成像及高分辨力等优势，被广泛应用。实践证明，高频超声能清晰地显示肌肉等软组织层次关系及内部结构，识别关节、肌肉、肌腱、韧带等组织病变，还能从任意方向及角度观察病变与周围组织的关系，以获取病变的全方位信息[1]。高频超声在肌肉骨骼系统疾病诊断中可以发挥更重要的作用。

1 损伤性疾病

1.1肌肉损伤 腰背部是人体躯干和下肢的桥梁，军事训练、体育锻炼、体力劳动及突发暴力等均易导致腰背部肌肉发生各种急、慢性损伤。

1.1.1急性损伤 腰背部肌肉发生主动剧烈收缩或被动过度牵拉，造成急性撕裂伤即肌肉拉伤，并可累及肌筋膜、腱膜、韧带等软组织。高频超声检查能够对肌肉损伤的部位、范围及程度做出准确的评判。赵巍等[2]使用高频超声检查43例肌肉损伤患者，位于腰背肌者3例，指出轻微撕裂在声像图上受伤肌肉可无明显改变或显示为轻度回声减低。Tok等[3]报道了1例篮球运动员背阔肌的部分性撕裂，声像图表现为肌肉增厚、回声增强，肌纤维回声连续性部分中断，肌内血肿形成是其重要表现，血肿的回声性质可随损伤时间的迁移而发生改变。完全性撕裂表现为肌肉回声连续性完全中断，断端呈高回声并回缩形成“肿块”，其间被较大的血肿充填包绕，形成典型的“铃舌征”[4]。

腰背肌遭受暴力撞击或挤压时，可造成肌肉挫伤，受损肌肉弥漫性肿胀，肌外膜下或肌内可出血形成血肿。徐良志等[5]总结15例肌肉挫伤的声像图表现为皮下软组织肿胀，损伤肌肉厚度增加，肌束肿大、回声减低，其周围可见不规则无或低回声区。严重的肌肉挤压伤可并发横纹肌溶解症，其实质是骨骼肌坏死。亓恒涛等[6]回顾性分析经临床证实的21例横纹肌溶解症患者的超声特征，表现为病变区域呈梭形或不规则形，横纹肌整体连续性较好，肌纹理模糊不清，回声增强，呈“云雾状”或“毛玻璃样”， 彩色多普勒血流显像(color Doppler flow imaging，CDFI)示病变区内可见少量点状或无血流信号。Fornage等[7]指出，肌肉纹理的消失是横纹肌溶解症最具特征性的超声改变。吕发勤等[8]通过建立实验动物模型，为早期诊断和处理横纹肌溶解症开辟了新途径。

1.1.2慢性损伤 慢性劳损、急性损伤后遗症及先天性脊柱畸形等为慢性损伤的重要病因。赵立国等[9]使用超声检查36例慢性腰肌劳损患者，描述其超声表现为损伤区呈低回声，肌组织排列紊乱，受损肌肉逐渐发生纤维化和瘢痕化，声像图上视损伤时间不同，肌内可见不均质的高或低回声[5]。急性撕裂或挫伤之后，肌肉组织变性及肌内血肿机化形成局限性肿块，随后肿块边缘逐渐钙化形成骨化性肿物，即局限性骨化性肌炎，声像图表现为，早期肿物呈均匀或不均匀性低回声，边界较清；中期肿物中心大部为低回声，外层出现薄层骨化强回声带，后部伴有声影；成熟期肿物完全骨化，为不规则密集强回声团，其后方声影明显。杨梅等[10]报道了19例经高频超声诊断，并经手术及病理证实的骨化性肌炎，其中2例发生于腰背部。Kim等[11]报道1例腰椎骨折后腰大肌的骨化性肌炎，强调血友病可以继发腰背肌内出血而形成骨化性肌炎，穿刺活检是最好的鉴别诊断方法。

1.2筋膜损伤 肌疝是指肌肉通过肌外膜和筋膜薄弱处向外突出至邻近肌间隙或皮下软组织层，在肌肉收缩期突出最为明显[3]。高频超声能准确检测出筋膜缺口长度，同时能动态观察肌肉疝出和复位的过程。戴宇静等[12]用高频超声诊断腰背部外伤性竖脊肌疝1例，患者于车祸后发现左腰背部肿物，活动时增大；超声检查在左腰背部软组织层内可见低回声包块，该处深筋膜回声连续性中断，深呼吸时可见包块沿缺口处膨大和缩小，经手术证实为左侧竖脊肌疝。

1.3软组织异物 外伤后易导致软组织内异物残留，根据异物的质地可分为玻璃、石头、金属和草木等。高频超声不仅能准确显示异物大小、形状、距体表距离，而且可进行术前定位。张文云等[13]描述软组织异物的声像图特点：均表现为强回声，后方伴声影或“彗星尾”征，异物周围软组织炎症则为不规则低回声或无回声区。龙云民等[14]认为高频超声可直观显示软组织异物及其与周围组织的关系，明确异物周围软组织反应程度，是否形成脓肿、损伤血管，可以作为诊断和定位软组织异物的首选方法。

1.4腰背部创道 创道是机械暴力造成的软组织甚至内脏的损伤，是组织被破坏收缩后在创口下形成的损伤通路[15]。根据损伤类型可以分为锐器创、钝器创、枪弹创、陈旧创。陈峥等[16]报道了各种损伤类型创道的高频超声表现：锐器创包括刺创、切创和砍创，声像图上表现为刺创创道为管状低回声，内径不一、边缘不整，内部回声不均，切创和砍创创道走行较直，边界清晰，内部回声前者均匀而后者不均，CDFI示锐器创创道内部及周边血流信号稀少，而创道周围软组织内血流信号略丰富；钝器创超声表现为创口不规则，创道形态多样、内部为不均质低回声，肌肉为挫伤表现；枪弹创形成盲管或贯通创道，呈一管道状低回声区，内径不一，边界清晰，创道周围软组织回声紊乱，CDFI示创道低回声区内血流信号稀少，创道周围软组织内血流信号较丰富；陈旧创创道内部大多为低回声，走行较损伤之初出现一定的偏斜与弯曲，CDFI示血流信号不明显。高频超声能清晰显示创道走行、内部结构及准确长度，在法医学创伤鉴定中有重要的应用价值。

2 感染性疾病

2.1化脓性肌炎 化脓性肌炎多由金黄色葡萄球菌引起，临床上发生于腰背部的化脓性肌炎多见于髂腰肌，超声表现为感染早期肌肉弥漫性水肿、肿胀，回声普遍或局限性增强。脓肿形成后肌肉纹理模糊或消失，肌内可见边界清楚的脓肿暗区，与肌肉组织之间有较强的界面差，暗区内可见组织碎片的密集点状强回声或高回声条形分隔光带。若脓肿内合并产气荚膜杆菌感染，还可见到气体的强回声伴后方多重反射。全学模等[17]提出运用彩色多普勒超声扫查炎性肌肉组织，其内可见血流信号，可以防止将肌肉组织水肿的低回声区误认为肌肉坏死液化的无回声区，而脓腔内则不能探及血流信号。

热带性肌炎是由金黄色葡萄球菌引起的原发性肌肉脓肿，好发于人体躯干、上臂和大腿，病程可以分为两个时相：侵袭期和化脓期。侵袭期表现为全身不适，局部肌肉疼痛、变硬，声像图上受累肌肉内出现边界不清的低回声区；化脓期肌内脓肿形成，声像图上受累肌肉内出现局限性低或无回声暗区。

2.2腰椎结核和寒性脓肿 关节结核中最常见的是脊柱结核，后者中又以腰椎结核发生率最高，约占50%，常并发寒性脓肿。病变首先起自椎体前部下缘，之后蔓延至邻近椎体和椎间盘[18]。由于发生干酪样坏死，椎体骨质遭到破坏，于负重时受压缩而发生塌陷。干酪样坏死物发生液化后形成寒性脓肿，脓液汇集在椎体前方或两侧形成椎旁脓肿，在远离病灶的部位(如腰大肌、髂窝等)发展为流注脓肿。腰椎结核的声像图表现为椎体原本正常的骨皮质强回声光带变薄、变形，内部呈斑片状不规则形高回声。

2.3寄生虫感染

2.3.1囊虫病 囊虫病又称猪囊尾蚴病，是一种人畜共患病，因误食猪肉绦虫虫卵污染的食物而感染。根据囊尾蚴寄生部位可以分为脑型、眼型和皮肌型。皮肌型囊尾蚴病主要分布于躯干和四肢皮下软组织或肌肉内，典型的声像图表现为活囊虫结节呈圆形或椭圆形无回声暗区，边界清晰，囊壁光滑完整，囊内中心或一侧可见囊虫头节的强回声光斑，这些表现是脂肪瘤和纤维瘤所没有的，死囊虫结节囊壁增厚、不光滑，暗区内可见死亡囊虫头节的不规则形高回声，结节周围软组织因炎性反应呈环形低回声带，超声表现酷似“妊娠囊”[19]。钙化的囊虫结节失去以上特征性声像表现，呈不均质实性低回声，内部可见散在分布的颗粒状强回声，边界清晰，包膜完整。超声对不典型和钙化的囊虫结节诊断较为困难，易误诊为皮脂腺囊肿、脂肪瘤、纤维瘤和结核等。Mittal等[20]指出，患右侧腰大肌囊虫病时，可出现急性右下腹痛和中性粒细胞增多等酷似急性阑尾炎的临床表现；高频超声检查能够良好地显示右侧腰大肌内的囊虫结节，从而避免误诊。

2.3.2包虫病 包虫病又称棘球蚴病，是人感染细粒棘球绦虫的幼虫所致的疾病。本病为人畜共患病，牧区多见，犬为终宿主，羊、牛是中间宿主。发生于腰背肌的包虫病十分少见，患者多以腰背部包块伴疼痛就诊。罗梅等[21]报道1例腰大肌包虫病的超声表现：腰椎体旁可见一边界欠清的无回声暗区，似有双层壁改变，即包虫病特有的“囊肿囊”特征，该特征为诊断腰背肌包虫病的关键。

3 肿瘤及肿瘤样病变

3.1非典型性纤维黄色瘤 非典型性纤维黄色瘤是一种少见的中间型间叶细胞源性恶性胞瘤。老年患者好发于日光暴晒的头颈部，青年患者则多发于避光的躯干和四肢。尽管本病在组织学上表现为恶性，但在病程进展上却为良性表现。非典型性纤维黄色瘤常发生于皮肤真皮层。郑鹏超等[22]报道1例左侧腰大肌非典型性纤维黄色瘤，声像图表现左侧腰大肌内侧混合性包块。Lee等[23]认为高频彩超对诊断该病极具价值，声像图上表现为混合回声光团，其后方回声增强，CDFI示光团中心及周围可见丰富的血流信号。

3.2外周神经源性肿瘤

3.2.1神经鞘瘤 神经鞘瘤为源自神经膜及髓鞘施万细胞的良性肿瘤，可发生于任何有神经的部位，多数见于头颈部和四肢的周围神经干，少数发生于后纵隔和腹膜后，腰背部神经鞘瘤则更为少见。张磊等[24]报道1例腰部巨大丛状神经鞘瘤，超声表现为梭形或椭圆形的低回声光团，边界清晰，包膜完整，光团后方回声无衰减或轻度增强，当发生囊性变时光团内部可见数个无回声区，长轴上光团边缘两端可见与其相连的神经，神经干偏于肿瘤的一侧，CDFI示光团内无或可见少量血流信号。李鹏等[25]指出在肿瘤边缘存在与发生神经的连接关系是诊断神经鞘瘤最重要的声像图特征，也是与神经纤维瘤最重要的鉴别点。

3.2.2神经纤维瘤 神经纤维瘤是神经膜细胞局限性或弥漫性增生形成的良性肿瘤，分为孤立性神经纤维瘤及神经纤维瘤病。发生在皮肤的孤立性神经纤维瘤常伴特征性皮肤咖啡色斑[26]。声像图上单个瘤体呈梭形或椭圆形不均质中等或低回声光团，边界较清晰，多有包膜，光团基底向外呈放射状排列的特征性条索状强回声[27]。CDFI显示光团内部可表现为多、少或无血流信号。多发型神经纤维瘤病，为皮下软组织内广泛的神经纤维瘤，并发多器官和脏器损害，临床上还可有皮肤咖啡色斑、Lisch结节、视神经胶质瘤和摩擦部位褐色斑等特征性表现[28]。周青等[29]报道1例腰背部神经纤维瘤病，声像图表现为腰背部皮下软组织不均匀增厚，条带状低回声与高回声间或排列呈“梳状”，CDFI示血流信号极丰富。

3.3结节性筋膜炎 结节性筋膜炎是一种发生于浅、深筋膜的良性肌纤维细胞瘤样增生性病变，可能与急性创伤、慢性损伤、受凉及感染等因素有关。结节性筋膜炎最重要的临床特点是结节生长迅速，病变处可伴疼痛、麻木。结节直径一般≤2 cm，病变具有自限性。徐明民等[30]总结了53例经病理证实的结节性筋膜炎患者的术前超声表现：单发圆形或类圆形结节，大部分为低回声，其内可夹杂中、高回声结构，小部分为中等或高回声，边界清楚或欠清，无明显包膜，后方回声无衰减。结节性筋膜炎病变可累及皮下脂肪层、肌肉筋膜或血管。结节性筋膜炎缺乏特异性的超声表现，容易误诊为肉瘤、神经源性肿瘤和表皮样囊肿等软组织肿物，鉴别需依靠组织病理学检查。

3.4脂肪瘤 脂肪瘤是最常见的软组织良性肿瘤，由成熟的脂肪细胞组成，可发生于任何有脂肪存在的部位。Fornage等[31]对35例浅表软组织脂肪瘤行超声检查，其中位于腰背部者3例，描述其声像图表现为形态瘦长，长径大于前后径，边界可清晰或模糊，内部可为低、中等、高或混合回声，回声可均质或不均质，后方回声无衰减或轻度增强。

3.5脂肪肉瘤 脂肪肉瘤是一种起源于间叶组织的恶性肿瘤，好发于下肢、臀部、腹膜后和肠系膜。根据组织学特点可以将脂肪肉瘤划分为高分化型、未分化型、黏液样、圆细胞型和多形型，临床上以高分化型和黏液样较为多见。高分化型脂肪肉瘤在声像图上呈结节状或分叶状，边界较清晰，内部回声由实性高回声及囊性暗区两部分组成，CDFI示肿瘤内部可见少量或较丰富的血流信号[32]。黏液样脂肪肉瘤可能为脂肪瘤恶变而来。丁青薇等[33]报道1例腰部黏液样脂肪肉瘤，声像图特点为肿瘤呈分叶状，肿瘤呈低回声间或无回声，CDFI示肿瘤内可见少量点状血流信号，术后病理诊断为右腰部黏液性脂肪肉瘤。

3.6横纹肌肉瘤 横纹肌肉瘤是一种由不同分化阶段的横纹肌母细胞组成的恶性肿瘤。好发于儿童，常见部位为头颈部和泌尿生殖器，发生于腰背肌者极为少见。秦永彦[34]报道1例左侧腰大肌横纹肌肉瘤，声像图特点为腰大肌处可见不均质低回声团块，形态不规则，边界模糊，回声不均，可见带状强回声与腰大肌密切相连，CDFI示团块内血流信号丰富。

4 腰 疝

腰疝是一种临床罕见的腹外疝，根据解剖位置分为腰上三角疝及腰下三角疝，临床上绝大多数为腰上三角疝。腰疝的原因有腰背肌或筋膜发育不良、腰背肌薄弱或萎缩、外伤或手术导致肌肉受损、断裂或缺损。查体可见腰背部第12肋下方或髂嵴上方局限性隆起，质软，无压痛。声像图表现为隆起处可探及囊性、低回声或混合回声团块，若团块为肠管则可见其蠕动，探头加压团块可还纳腹腔。李馨等[35]指出超声检查能明确提示疝的具体部位、大小、疝颈宽度及有无嵌顿，并能实时动态观察疝内容物随呼吸的运动情况，结合CDFI有助于鉴别疝内容物的性质，对于腰疝的诊断极有价值。牟明春等[36]运用超声诊断了1例右腰疝，建议在超声检查中如遇到体胖患者，应结合两种探头检查，以免漏诊。

5 小 结

高频超声作为一项无创性影像学检查，能清晰显示腰背部的皮肤、浅筋膜、深筋膜和肌肉等结构及空间层次关系，并能实时动态双侧对比观察，可作为腰背部软组织疾患的首选影像学检查方法，与普通X线检查、CT和磁共振成像互相弥补，为临床诊断、治疗提供更丰富的影像学信息。目前国内对腰背部的超声解剖研究甚少，缺乏统一的操作规范。相信随着高端超声诊断仪的持续改良和诊断技术的推陈出新，高频超声检查在腰背部疾病的诊断和预后评估中将发挥举足轻重的作用。

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