经阴道改良McDonald式预防性宫颈环扎术治疗宫颈机能不全临床分析

2014-03-06吕亚淑舒丽莎陈书玲康燕华

疑难病杂志 2014年8期

吕亚淑，舒丽莎，陈书玲，康燕华

临床研究

吕亚淑，舒丽莎，陈书玲，康燕华

目的分析经阴道改良McDonald式预防性宫颈环扎术治疗孕期宫颈机能不全的疗效。方法回顾性分析2012年1月—2013年12月确诊的30例宫颈机能不全孕期患者的临床资料，患者均采用经阴道改良McDonald手术方法环扎宫颈，随访术后并发症及延长孕龄、新生儿存活情况。结果30例患者手术时间15～20(17.2±3.2) min，术中出血15～25(20.1±3.3)ml,均无明显术后并发症。术后孕产情况：手术后患者失访5例，足月分娩20例(66.7%)，新生儿均存活；孕30～35周早产4例，新生儿存活1例，死亡1例；双胎妊娠环扎术后4周出现胎膜早破、流产1例，25例足月孕妇环扎带均完全顺利拆线，产程中无1例发生宫颈裂伤及宫颈难产。结论经阴道改良McDonald式预防性宫颈环扎术治疗孕期宫颈机能不全，效果肯定，并发症少，值得临床推广。

宫颈环扎术；预防性；宫颈机能不全；复发性流产；临床分析

宫颈机能不全又称为宫颈内口松弛症，是指妊娠后在达到足月妊娠前宫颈展平、变薄、宫颈管扩张的临床状态，最终导致晚期流产、早产发生，其发生率为0.1%～0.2%，在妊娠习惯性流产中占15%[1]。孕期行宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全最有效的方法。根据手术时机分为预防性宫颈环扎术、治疗性宫颈环扎术、紧急性宫颈环扎术，均能明显延长孕周、提高妊娠成功率，改善围产结局。本研究旨在介绍经阴道改良McDonald式预防性宫颈环扎术的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料收集2012年1月—2013年12月我院确诊的宫颈机能不全患者30例，年龄23～30(25.5±2.3)岁，入院孕周14～18(15.4±2.2)周，所有患者均有3次或3次以上不明原因中晚期流产及早产史，孕次3～6次。入院时均通过B型超声排除子宫畸形、胎儿发育畸形及前置胎盘，且B型超声提示胎儿发育状况良好。

1.2 诊断标准 (1)有明确的至少3次中晚期妊娠自然流产史；(2)流产时常无先兆症状，既往无子宫收缩痛而颈管消失并胎囊凸出；(3)非孕期可将8号宫颈扩张器无阻力地置入宫颈管直至宫腔；(4)非孕期子宫输卵管造影证实子宫峡部漏斗区呈管状扩大；(5)非孕期时B型超声测量宫颈管宽度>0.6 cm[2]。所有患者均符合以上第1项及其余4项中的任何1项。

1.3 手术方法

1.3.1 术前准备：所有患者手术前常规检查血常规、阴道分泌物，排除感染急性期，复查B型超声了解宫颈管长度及宫颈内口宽度，以及胎盘最低位置附着点与宫颈内口关系，术前常规肌注黄体酮20 mg/d，连用2～3 d。因手术存在胎膜早破、感染及流产的风险，术前需向患者及家属充分沟通并签署知情同意书。

1.3.2 手术步骤：采用经阴道McDonald手术方法环扎宫颈。在连续硬膜外麻醉下，患者取膀胱截石位，络合碘常规消毒外阴、阴道。导尿管导尿，并留置尿管。置阴道拉钩，充分暴露宫颈，络合碘再次消毒宫颈。用Alice钳钳夹宫颈上唇，轻轻牵拉宫颈，在距宫颈外口1.5 cm处、阴道前壁膀胱沟下(近宫颈内口水平)弧形切开，上推膀胱，Alice钳分别在3、6、9、12点处钳夹做指引，用两端带针的聚丙烯环扎带(Mersilene带，以下简称环扎带)行宫颈环扎。一针从宫颈1点内口水平处水平进针，深达宫颈肌层的2/3，两侧避开子宫动脉下行支穿过宫颈侧壁组织(不穿透宫颈管黏膜)，从5点处出针。另一针从宫颈11点处水平进针、同样方法从7点处出针，然后在宫颈6点处打结，打结时宫颈管松紧度以可容一小指尖为度，剪线，余线长2 cm。用3-0号可吸收线连续缝合打开的阴道前壁黏膜。生理盐水冲洗宫颈、阴道，见无活动性出血，术毕。

1.3.3 术后处理及出院医嘱：术后24 h内嘱患者卧床休息，二代头孢类抗生素预防感染3～5 d，同时继续注射黄体酮20 mg/d，连用5～7 d。住院期间观察阴道出血、阴道流液、体温及有无宫缩等情况。如有宫缩可静脉滴注硫酸镁或者口服沙丁胺醇抑制宫缩。术后5～7 d如无流产、感染等征象即可出院。出院后嘱患者禁性生活及避免重体力劳动，避免长时间站立及大便干燥，定期在门诊行产前检查。如有产兆或出现胎膜早破随时入院，如无产兆可于孕37周后入院待产、拆除缝线。

1.4 疗效评估 (1)观察手术情况；(2)评价术后孕产情况：孕周明显延长并获得活婴为成功；出现流产或早产婴儿死亡为失败；(3)环扎带拆除情况。

2 结果

2.1 手术情况 30例患者均手术成功，手术时间15～20(17.2±3.2)min，术中出血15～25(20.1±3.3)ml。术后无明显阴道出血及感染等情况发生。

2.2 术后孕产情况 30例患者中失访5例(未在我院产检及分娩，术后情况及分娩情况不详)；足月分娩20例(80.0%)，孕周37～39周，其中剖宫产分娩3例(1例产程中出现难产，2例因胎儿窘迫)，阴道分娩17例，20例分娩新生儿均存活；孕30～35周发生早产4例(16.0%)，均经阴道分娩，早产儿经抢救、治疗，存活3例，死亡1例；双胎妊娠1例，于环扎术后4周出现胎膜早破、流产(4.0%)。25例患者中共获活婴23例。

2.3 环扎带拆除情况 25例孕妇环扎带均完全拆除，且拆线顺利，产程中无1例发生宫颈裂伤及宫颈难产。1例双胎妊娠孕妇于孕20周出现胎膜早破，入院即拆除。4例早产孕妇均于规律宫缩后拆除环扎带。17例足月经阴道分娩孕妇中，2例孕37周出现胎膜早破，入院后拆除环扎带，3例于规律宫缩(30 min内4次宫缩)后拆除环扎带，12例于孕37周无产兆时拆除环扎带。3例剖宫产孕妇均要求拆除环扎带，于剖宫产术中拆除。

3 讨论

目前宫颈机能不全发病机制不明确，多数学者认为，可能病因包括先天性及获得性[3]。先天性主要包括先天性宫颈解剖结构的异常，如苗勒管(Mullerian duct)畸形、宫颈胶原蛋白和弹性蛋白缺乏以及胎儿期暴露于乙烯雌酚[4]。获得性包括机械性损伤、创伤(如分娩、刮宫术、宫颈锥切术)等。孕期随着宫腔内压力增大，胎囊可自宫颈管内口向外突出，从而出现无痛性宫颈扩张或胎膜早破，导致晚期流产及早产的发生。宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全最有效的方法，其原理是尽可能地加强宫颈张力，协助宫颈承托妊娠后期胎儿及胎儿附属物的重力，阻止宫颈口扩张，维持妊娠至足月。

宫颈环扎术应用至今有50年的历史，有经腹、经腹腔镜、经阴道等多种术式，且临床均有大量成功病例报道。本研究采用的是经阴道McDonald术式，该术式由McDonald在1957年提出并广泛应用于临床，优点是操作简单、创伤小、出血少，适用于宫颈解剖完整的患者，不适合宫颈解剖异常及反复经阴道环扎失败的环扎患者[5]。有文献报道，预防性宫颈环扎术治疗孕期宫颈机能不全效果肯定，采用McDonald术式成功率可达84%～96%，手术时机的选择以14～18周为宜[6，7]。手术过早可能因胎盘功能尚未成熟，手术刺激易诱发流产，手术太晚并发症明显增加，如胎膜早破、绒毛膜羊膜炎以及宫内感染等，并且术中出血量明显增加[8，9]。也有一些学者建议预防性宫颈环扎术可以在孕前进行[10]，但目前缺乏大样本孕前行宫颈环扎的临床资料，疗效有待于进一步验证。经阴道McDonald术式手术的关键是环扎部位尽量靠近宫颈内口水平。以往的McDonald术式不切开阴道前壁黏膜，环扎位置不易掌握，过高可能损伤膀胱，过低不能保证手术成功率。本研究中将McDonald术式稍加改良，切开阴道前壁黏膜，上推膀胱至宫颈内口水平以上，保证了结扎部位的准确性。术中使用聚丙烯环扎带(Mersilene tape)，此环扎带宽约5 mm，长30 cm，两端带针，使用过程中操作方便，且避免了既往使用丝线缝合导致的缝线切割性损伤及缝线移位等情况。本研究中所有病例均是14～18孕周患者，成功率高，除有5例患者失访(分娩孕周不详，无法统计)，其余的25例患者中获得活婴23例，且分娩孕周较既往流产、早产孕周明显延长，疗效肯定，术后无感染、宫颈裂伤、缝线移位及宫颈性难产等并发症发生，环扎带拆除情况满意。本研究中有1例双胎妊娠患者在环扎术后4周出现胎膜早破，对双胎或者多胎妊娠是否能行环扎术提出疑问。对宫颈环扎的Meta分析发现，认为宫颈环扎术对于单胎妊娠合并宫颈机能不全患者有积极意义，但对于双胎或多胎妊娠患者获益不大，建议多胎妊娠患者不宜行宫颈环扎术。但有文献中至少有3例双胎妊娠患者孕期行腹腔镜环扎术后成功足月分娩的报道[11]。对于多胎妊娠是否适宜宫颈环扎术，需要继续深入研究。

对于拆除宫颈环扎线的最佳时机，目前缺乏大样本的对照研究。大多数学者建议在妊娠36周后拆除缝线，也有学者提出如没有产科并发症，可于妊娠37～38周拆除缝线。有研究发现，临产后(规律宫缩，30 min内有4次宫缩)拆除缝线没有增加宫颈裂伤、子宫破裂及宫颈性难产的风险[7]。本研究中，1例双胎妊娠患者于孕20周出现胎膜早破，入院即拆除；4例早产患者均于规律宫缩后拆除环扎带。17例足月妊娠经阴道分娩的患者中，有2例孕37周出现胎膜早破，入院后拆除环扎带，3例于规律宫缩后拆除环扎带，12例于孕37周无产兆时拆除环扎带，均无宫颈裂伤的发生。对于剖宫产环扎线拆除与否，目前意见不一，随访显示，剖宫产后不拆除缝线，产后恶露排出未受影响。本研究认为，如患者有再生育计划，建议不拆除缝线。

总之，孕期行预防性宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全最有效的方法，经阴道改良McDonald术式操作简单，创伤小，有效地改善了宫颈机能不全患者的妊娠结局。

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