心房颤动并发肺动脉高压患者的药学监护*

2014-03-06李丹韩静静吴杰周本宏宋金春周延安

医药导报 2014年6期

关键词：华法林房颤抗凝

李丹,韩静静,吴杰,周本宏,宋金春,周延安

(武汉大学人民医院1.药学部;2.医院感染管理办公室,武汉 430060)

·临床药师交流园地·

心房颤动并发肺动脉高压患者的药学监护*

李丹1,韩静静2,吴杰1,周本宏1,宋金春1,周延安1

(武汉大学人民医院1.药学部;2.医院感染管理办公室,武汉 430060)

目的探讨临床药师在参与房颤合并肺动脉高压患者抗凝治疗过程中所发挥的作用。方法记述临床房颤合并肺动脉高压患者的诊治过程,客观分析临床药师在其中所起的作用。结果临床药师在参与房颤合并肺动脉高压患者的抗凝治疗过程中,通过临床观察和分析病情,提出药学方面的观点和建议,对疾病的诊治有重要意义。结论临床药师参与房颤合并肺动脉高压患者治疗的诊治过程,提供了合理、有效、经济的用药建议,是治疗团队不可或缺的成员。

临床药师;药学监护;心房颤动;肺动脉高压;抗凝

心房颤动(房颤)是最常见的一种心律失常,在我国发病率为0.7%[1],且发病率随年龄增长不断增加。脑卒中15%由房颤引起,是房颤最严重的并发症[2],其根本原因为心房失去有效收缩、心房增大使心房内部分区域血液无流动等导致心房内血栓形成。因此对房颤患者进行抗凝治疗十分必要。当并发有肺动脉高压、心力衰竭、肝功能异常、胃出血等疾病时,患者的风险和诊治难度都进一步增大。临床药师作为医疗团队的成员,可以协助临床医师制订药物治疗方案,进行药学监护并评价疗效。笔者通过对临床药师参与房颤并发肺动脉高压患者的治疗过程、用药分析和药学监护,拟为临床药师的药学监护工作提供思路并积累经验。

1 病例简介

患者,男,59岁。身高170 cm,体质量88 kg,于2013年3月24日因“活动后胸闷、乏力2个月余,加重1周”入院。患者2个月前活动后出现胸闷、气短、四肢乏力,有时心前区不适,休息后好转,症状反复发作。1周前受凉后上述症状加重,咳嗽、咯白色黏痰,夜间憋醒,不能平卧入眠,曾到外院就诊,心脏B超示全心扩大,二尖瓣返流(中度),肺动脉高压(轻度),左室及右室收缩功能降低。给予呋塞米、美托洛尔、培哚普利等药物治疗,病情好转。为求进一步诊治来我院。

既往史:“胃出血”病史13年,否认原发性高血压、糖尿病史。个人史:饮酒史20余年,现已戒酒13年。否认家族中有其他遗传病及传染病史,儿子死于“扩张型心肌病”。体检:体温36.0℃,心率80次·min-1,呼吸率19次·min-1,血压93/73 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。颈静脉充盈。双肺呼吸音粗,双肺底未闻及干湿性啰音。心界扩大,心音强弱不一,心律绝对不齐,心前各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝肋下3 cm,移动性浊音弱阳性。

辅助检查:2013年3月24日心电图示房颤,V1-V4呈QS波;肝功能生化示天冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase,AST)53 U·L-1,丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase,ALT)88 U·L-1,总胆红素(total bilirubin,T-BiL)32.30μmol·L-1,低密度脂蛋白(low density lipoprotein,LDL)3.00 mmol·L-1,葡萄糖(glucose,GLU)5.17 mmol·L-1,血肌苷(creatinine, CREA)93.00μmol·L-1。入院诊断:扩张型心肌病,二尖瓣返流(中度),心房颤动,按照美国纽约心脏病学会(New York heart Association,NYHA)分级心功能Ⅲ级;肺动脉高压(轻度)。出院诊断:扩张型心肌病,二尖瓣返流(中度),心房颤动,心功能Ⅲ级(NYHA分级);肺动脉高压(轻度);慢性乙型肝炎。

2 主要治疗过程与药学监护

2.1 治疗原则扩张型心肌病的特征为左或右或双侧心室扩大,并伴有心肌肥厚;心室收缩功能减退,伴或不伴充血性心衰竭;室性或房性心律失常多见。扩张型心肌病的治疗原则是:抑制基础疾病和病因继续对心肌的损伤;控制心力衰竭和心律失常;治疗和延缓心室重构。根据患者情况,制定以下治疗方案:卧床休息,避免劳累;戒酒,限制水、盐、饮食量;控制房颤,加强抗凝;应用营养心肌、改善代谢、降低心脏前后负荷、增加心肌收缩力和纠正心功能等药物治疗;改善肝功能,保护胃黏膜。

2.2 药物治疗过程 2013年3月24日:患者入院后,医师为其制定的给药方案如下:呋塞米片20 mg, po,bid;螺内酯片20 mg,po,bid;琥珀酸美托洛尔缓释片11.875 mg,po,qd;埃索美拉唑镁肠溶片40 mg,po, qd;二丁酰环磷腺苷钙60 mg、门冬氨酸钾镁4 g、5%葡萄糖注射液250 m L,qd,静脉滴注;多烯磷脂酰胆碱针20 mL、5%葡萄糖注射液250 mL,qd,静脉滴注。

2013年3月25日:患者未出现胸闷、胸痛等。心率78次·min-1,呼吸率19次·min-1,血压94/ 68 mmHg,检查结果:血常规、尿常规、大便常规+沉渣+潜血、凝血五项均正常。病毒系列:乙肝表面抗原(+)、乙肝e抗体(+)、乙肝核心抗体(+)。

医师查房分析,①患者颈静脉充盈、肝肋下3 cm,心功能较差,有体液潴留;②ALT、AST升高,乙肝表面抗原(+)、乙肝e抗体(+)、乙肝核心抗体(+),患者肝脏功能有损害;③患者心界扩大,心音强弱不一,心率78次·min-1,心律绝对不齐,心电图示有房颤,但心脏彩色B超示左心房、右心房、左心室均大,房颤转复较困难,应控制房颤心率约70次·min-1,已加用美托洛尔缓释片;④患者房颤并发心功能不全、肺动脉高压,均可导致血栓形成,最好应用口服抗凝剂,如华法林[3]。但患者有胃出血史和肝功能不全,故应用抗凝药有一定风险。

药师分析:房颤患者根据危险因素对血栓的风险进行评分很重要,因为大多数房颤的危害主要是血栓事件[1]。应根据风险评分口服抗凝药或阿司匹林预防血栓形成[2]。同时所有口服抗凝药的患者也都要进行出血的风险评估(HAS-BLED评分)。抗凝治疗应该根据特定患者的卒中、血栓、出血及利弊来选择。对于慢性房颤、年龄＜65岁、无危险因素,属于低危人群患者,或口服抗凝药受限的患者,应接受抗血小板治疗,仅用阿司匹林治疗即可[4-5]。但左心力衰竭、高血压、糖尿病、年龄≥75岁及有吸烟、短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)、血栓病史为血栓形成的主要危险因素[6]。只要患者存在一个主要危险因素即作为卒中的高危患者。该患者左心衰竭是一项主要危险因素,是卒中的高危患者,需要口服抗凝药或阿司匹林治疗,同时考虑到该患者房颤、心功能不全[左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)≤35%]、肺动脉高压均可导致血栓形成,故最好应用口服抗凝药。房颤可引起全身凝血活性增强,其血栓形成与房颤的不规则运动激活血小板、凝血系统以及心内膜损伤有关,尤其是凝血因子的激活。华法林可以抑制增高的凝血活性,同时提高和改善低血凝、低纤溶状态,有直接抑制血栓形成的作用。阿司匹林主要通过抑制血小板聚集物血栓素A2(thromboxane A2, TXA2)的生成,而起到抗血小板的作用。因此,在房颤预防血栓形成时华法林的作用强于阿司匹林[7],但华法林引起出血的发生率也高于阿司匹林。但该患者肝功能异常、既往有胃出血史、偶有饮酒,且对于肝功能不全的患者,其肝脏合成凝血因子的能力下降,使维生素K依赖的凝血因子合成障碍,对华法林的反应增强,其出血风险也会增加[8]。

此外,由于华法林治疗窗较窄,剂量过小不能达到满意的治疗效果,剂量过大会导致致命性出血,因此,血浆药物浓度微小的变化就能影响其疗效。这也是华法林独特的药理学特点以及很多医生对出血并发症的过分担心并频繁监测国际标准化比值(international normalized ratio,INR)的重要原因[9]。再者,华法林主要受到肝脏微粒体中的CYP2C9的代谢[10],而该酶在不同的人群中存在基因多态性,因此,不同的人群对该药在体内的处置也会存在很大差异。对于野生型快代谢者,该药在体内的清除会加快,可能达不到治疗效果。而对于慢代谢者,华法林在体内的清除相对较慢,出血风险也会增加。而对于肝功能受损的患者,其代谢酶的活性降低,因此会导致华法林的清除率下降,血药浓度升高,出血风险同样会增加。因此应该降低导致出血的风险因素后再应用华法林,目前可暂时应用阿司匹林,同时加强患者的出血监测。

治疗变化:医师采纳临床药师的建议,加用阿司匹林肠溶片,每晚0.1 g,抗凝,防止血栓形成。

监护计划:注意观察病情变化及生命体征,包括心电图、心率、血压、出入量、脉搏、体质量等;应用β受体阻断药易导致体液潴留和心力衰竭恶化,注意患者是否再有胸闷、乏力发作及双下肢水肿情况和体质量变化;注意患者胃部症状,定期查肝功能和大便有无潜血,待无异常后可考虑应用华法林,且若应用华法令,要使INR维持为2.0～3.0;患者服用利尿药,应定期检查血生化和体质量变化。

监测结果:患者未出现胃部不适症状,大便无潜血。

2013年3月31日:患者未出现胸闷、胸痛等。心率72次·min-1,呼吸率17次·min-1,血压98/ 75 mmHg,体质量82 kg,肝肋下2 cm。检查结果:肝功能示AST 34 U·L-1,ALT 57 U·L-1;生化未见异常。

医师查房分析:患者心脏结构及功能均已发生变化,应加用改善心肌重构的药物。但患者血压偏低,有房颤,故未应用血管紧张肽转化酶抑制药(angiotensinconverting enzyme inhibitor,ACEI)或血管紧张肽Ⅱ受体拮抗药(angiotensin receptor blocker,ARB),而应用β受体阻断药。患者目前心功能有所改善,体质量减轻6 kg,肝脏有所减小,肝功能有所改善,可继续当前治疗。

药师分析:β受体阻断药可以抑制交感神经活性,减慢心率,降低心肌耗氧量,并可以抑制和改善左室重构,在改善临床情况和左室功能,降低心力衰竭患者远期死亡率、住院率,以及预防猝死方面有独特的作用。所有NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级患者病情稳定,LVEF＜40%者,均必须应用β受体阻断药,除非有禁忌证或不能耐受。但由于β受体阻断药对心肌收缩功能存在抑制作用,故在应用时应严密监测患者心功能有无恶化,且β受体阻断药在治疗心功能不全时需从极低剂量开始,如美托洛尔缓释片11.875 mg,qd,每2～4周剂量加倍。该患者在外院已应用美托洛尔缓释片11.875 mg,1周,目前已应用2周,心功能无明显恶化,无明显体液潴留,体质量恒定,且心率和血压尚可,可将美托洛尔缓释片加量至23.750 mg,qd。但美托洛尔治疗过程中可能出现体液潴留和心力衰竭恶化,仍需密切监测血压、心率、心电图等,及是否有胸闷、乏力发作及双下肢水肿情况和体质量变化,另需监测心电图,防止心动过缓和房室阻滞的发生。

治疗变化:医师接受临床药师建议,将美托洛尔缓释片加量至每天23.750 mg。

监测结果:美托洛尔缓释片加量1周后患者心率为55～65次·min-1,血压94/72 mmHg,心电图未见房室传导阻滞的发生,无胸闷、乏力发作,双下肢水肿无加重,体质量未见增加。

2013年4月4日:患者未出现胸闷、胸痛等。心率60次·min-1,呼吸率17次·min-1,血压92/ 60 mmHg,体质量82 kg。肝肋下2 cm,双下肢水肿情况明显减轻。心电图示心房颤动,V1-V4呈QS波。

医师查房分析:利尿药应用的目的是控制心力衰竭所致的体液潴留,一旦病情控制(水肿消退,体质量稳定),即可以最小有效量长期维持,一般需无限期使用。患者体内体液潴留状况明显减轻,可将呋塞米20 mg,po,bid,减为20 mg,po,qd。

药师分析:β受体阻断药对心肌收缩功能的抑制作用可能导致液体潴留,而利尿药的使用可激活内源性神经内分泌,特别是肾素-血管紧张肽系统(reninangiotensinsystem,RAS)。因而,利尿药与β受体阻断药联合应用可降低不良反应的发生。每日体质量的变化是最可靠的监测利尿药效果和调整利尿药剂量的指标。患者1周前应用呋塞米20 mg,bid,目前体内潴留状况明显改善,可应用呋塞米20 mg,qd。在利尿药治疗的同时,应适当限制钠盐的摄入量。利尿药可引起低钾血症、低镁血症而诱发心律失常,故应严密监测患者的电解质状况。慢性心力衰竭患者存在的RAS系统激活也包括醛甾酮水平增高。螺内酯作为醛甾酮受体拮抗药,可预防钾、镁的丢失,并改善扩张型心肌病患者的交感神经活性,阻止去甲肾上腺素的摄取、减轻心脏结构重构[11-12]。螺内酯的利尿作用很弱,慢性心力衰竭患者应用螺内酯主要是为了改善长期预后,也可以预防应用袢利尿药或噻嗪类利尿药后出现低钾症状[13]。因此,《欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology,ESC)指南》提出醛甾酮受体拮抗药的适应证为LVEF≤35%、NYHAⅢ-Ⅳ级的心力衰竭患者,在已经使用合适剂量的ACEI或ARB、β受体阻滞药基础上加用醛甾酮受体拮抗药,而且应该在出院前使用。患者血压偏低,有房颤,故未应用ACEI或ARB而应用了β受体阻断药,可在此基础上应用螺内酯片。患者入院时应用螺内酯20 mg,po,bid,3月31日电解质无异常。可在呋塞米减量为20 mg qd的同时将螺内酯减为20 mg,po,qd,以防止电解质紊乱的发生。且要经常监测患者的电解质情况。

治疗变化:医师接受建议将螺内酯减量为20 mg, po,qd。

监测结果:2013年4月7日患者电解质无异常,体质量82 kg,无胸闷、乏力发作,双下肢水肿较前明显改善。2013年4月7日查血常规:血红蛋白121 g·L-1。

3 出院带药指导

①美托洛尔缓释片,每次23.750 mg(半片),qd,早餐后半小时口服,主要用于改善心功能,控制房颤。②拜阿司匹林肠溶片,每次100 mg(1片),晚饭前或饭后1 h,po,qd,主要用于抑制血小板聚集,预防血栓。③螺内酯,每次20 mg(1片),每天下午16∶00,po, qd,主要用于改善心功能。④呋塞米,每次20 mg(1片),早餐后半小时口服,qd,主要用于利尿。

药师嘱咐:①低盐饮食,限制水、盐、饮食量,禁止饮酒或含酒精饮料,规律生活,不适随诊,1周后门诊复查。②注意避免疲劳,低体力活动。③定期监测肝功能、电解质、出入量、大便潜血、体质量等。④每天自测血压和脉搏,如果出现异常,请及时就诊。⑤如需接受外科手术,应在术前7 d停用拜阿司匹林肠溶片。⑥如果忘服,应尽快补服。如果已超过12 h,则不要再服用漏服剂量,下次只需继续按正常规律服药。⑦用药期间如出现任何持续存在的,或对生活、工作干扰较大的不适症状,都应来医院就诊。

临床药学是医院药学未来发展的目标和方向。在该患者的治疗过程中,临床药师灵活将药学知识融入、贯穿到临床工作,从抗凝药物的选择、β受体阻断药剂量的调整和监护及利尿剂剂量的调整和监护等方面提出了自己的见解,为临床医生制定治疗方案提供了重要的参考。尤其是抗凝药物的选择方面,临床药师充分发挥了自己的专业知识。同时,笔者以该患者的临床药学监护模式为切入点,不断丰富自己的专业知识,更好地服务于临床医务人员和患者,使其不断获益,从中提高临床药师的地位,使临床药师成为临床治疗团队中的一员,为促进医院临床药学的发展提供基础和保障,使药物的应用更趋向于科学化、经济化、合理化。

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DOI 10.3870/yydb.2014.06.039

R951

1004-0781(2014)06-0822-04