口服超声造影剂对上消化道疾病诊断的研究

2014-03-06冯义朝李晓丽

延安大学学报(医学科学版) 2014年4期

张鑫，冯义朝，李晓丽

(延安大学附属医院，陕西延安716000)

随着内镜及超声技术的发展，对上消化道溃疡确诊的方法已不仅仅局限于X线钡餐。早期，我国的专家及学者利用A型超声，在空腹状态下应用饮水法，使胃腔充盈来进行胃肠道疾病的检查[1-2]。20世纪70年代中期以后，随着超声设备和超声技术的发展，尤其高分辨率超声和超声内镜的出现，以及各种胃肠造影剂的研究和应用，使得胃肠道超声检查逐步成为上消化道疾病检查的重要手段。

1 研究背景及其意义

近年来随着饮食结构的调整，胃肠道疾病大大地降低，但是胃炎，消化性溃疡等仍是消化内科的常见病、多发病。长久以来，上述疾病的检查主要通过钡餐及胃镜检查，两者均存在一定的局限性，胃镜检查为有创检查，多数患者害怕且有不适感。而钡餐检查需吞钡且经过X线照射，有辐射。

20世纪80年代以前[3]，胃肠超声检查由于气体等因素干扰，一直受到很大制约。有专家学者们试用了多种方法以消除或减少干扰，逐步发现水是最为简单易用的口服助显剂。20世纪60年代，我国学者曾采用A型超声，应用饮水充盈胃腔法检查胃肠道疾病，但存在一些局限性如水排空较快，有后方回声增强等伪像。有日本学者用稀薄的土豆泥和淀粉口服造影剂对此加以改善。80年代以后，随着各种高分辨率超声仪器的问世，及检查技术的不断提高，尤其是各种胃肠超声造影剂的研制，使胃肠道超声检查取得了巨大的进步。1976年，Walls等使用B型超声检查胃恶性肿瘤，同年Lutz报道了胃肠占位性病变的超声表现。随后，利用超声对胃肠道疾病检查的报道日益增多，超声造影检查不仅能发现胃肠黏膜表面的病变，同时对黏膜肌层及邻近器官的病变也能清晰显示，还可观察到病灶周围的淋巴结情况。

2 超声造影剂技术

2.1 胃肠道超声造影剂

现用于胃肠道疾病检查的造影剂种类比较多[4]，包括多种液体物质、胃超声助显剂、可以冲水调制的粉剂食品以及中药类制剂等。根据造影剂的性质在胃肠道内的超声成像表现，一般将其分为有回声型超声助显剂和无回声型超声助显剂。且随着科技的发展，造影剂的成像效果也越来越好。

2.1.1 无回声型声学造影剂无回声型声学造影剂是临床上比较常用的一种助显剂，其优点在于：效果较好，使用起来方便，病人易于接受。其主要分为无气类和含气类；含气类造影剂的主要成分是碳酸氢钠，这种物质一般存在于汽水饮料中；无气类的造影剂主要成分为水，如纯净水、温开水、茶水等，也可以用不含碳酸氢钠的饮料。中药制剂如我们常用的霍香正气水等。而牛奶、母乳也可作为充盈性造影剂(其中母乳主要用于婴幼儿胃肠道疾病的超声造影检查)。

2.1.2有回声型声学造影剂相对于无回声型造影剂，有回声型造影剂使用的比较少，其主要是由一些谷物类研磨加工而成的粉剂，用开水冲成糊状，待温后引用。因其量多、较稠且显像的效果并不是太好，所以病人也不太乐意接受。如“胃窗85”、稀钡以及海螵蛸混悬液等。

2.1.3 胃肠超声造影剂的发展最早通过饮水来充盈胃腔[5]，以此作为声窗来观察胃肠道疾病，方法为开始喝500～1000 ml温开水，同时快速通过各个切面观察胃肠道的蠕动性、胃壁的连续性、消化道管壁的厚度等。其主要的缺点是排泄较快，不能完全排除胃肠内的气体干扰，导致部分胃壁后方回声增强。给胃肠道疾病的观察带来困难。随后采用了有回声型超声造影剂[7]，主要成分为玉米粉、藕粉或甲基纤维素等原料，用温开水500～600 ml调制成糊状，饮用后观察胃肠道，此种方法虽然解决了水排泄较快的缺点，但是由于糊状物粘稠度比较大，病人不易吞咽且到达胃腔后不能和胃液快速混合，所以仍然不能将胃肠道内的粘液和气体排空，同时由于太过粘稠，不利于对胃黏膜层的观察，而且容易出现回声衰减的现象进而影响胃后壁的观察。学者们也试图利用口服250 ml 20%的甘露醇后观察消化道，虽然解决了消化道的显示，但对胃肠壁层次结构的观察仍不够满意[8]。

随着胃肠超声助显剂的不断研究与发展，近年来研制出了各种排泄较慢、能够消除胃肠道内粘液及气体且充盈效果较好的助显剂，克服了以前这些造影剂的缺点与不足，同时改善了超声下胃肠道结构的显示。笔者通过多年来反复实践后认为B-GUD和20%甘露醇是目前较为理想的胃肠道声学造影剂[9]。

2.1.4 胃肠超声造影剂的主要应用 (1)造影剂主要用于胃肠道的蠕动、张力、形态、胃壁的连续性及胃排空功能的观察；(2)用于辨认胃肠道管壁的层次结构及测量消化道管壁的厚度；(3)鉴别胃肠炎及其分类；(4)发现胃溃疡；(5)发现胃肠肿瘤，并作出初步诊断及鉴别；(6)还可观察胃肠道周围脏器的结构，如肝、胆、胰腺、乏特氏壶腹区及周围淋巴结的情况等;(7)对于发现胃内的异物效果较好;(8)还可结合彩色多普勒成像及三维立体成像来观察病变的结构及和周围脏器的关系[10]。

2.2 胃肠超声造影法

2.2.1 口服胃肠超声助显剂后经腹壁进行超声检查超声造影的检查一般放在上午进行，且必须放在胃镜和X线钡餐检查前进行。检查前日的晚餐宜清淡饮食，不宜进食产气的食物；检查当天早上禁食8 h、禁水4 h。如果遇到胃潴留或幽门梗阻的病人需要检查时，必须延迟检查时间或在检查前进行洗胃把胃内容物抽洗赶紧。检查时口服用90～100度开水充好晾凉的B超快速显像剂(B-GUD)的稀释液和橘子水500～800 ml，选用Xiaro-660，频率3.5～5.0 MHz的凸阵探头，对于瘦长体型或小儿采用频率5.0～7.0 MHz的探头。根据胃在体表的投影范围进行纵、横、斜切面扫查以获取胃各个部分完整的超声切面图。首先嘱患者站立位动态观察造影剂流入胃腔的情况，在腹主动脉的左前方以肝左叶作为良好的透声窗观察造影剂通过食管下段及贲门是否顺畅、贲门处管壁是否增厚或狭窄；然后左侧卧位探头置于左侧第9～10肋间做肋间斜切面扫查，观察胃底部及周围脏器(肾脏、脾脏)，此位置可获得完整的胃底部切面；右侧卧位探头在上腹部做纵横扫查，可观察胃体、胃窦、大弯、小弯及幽门、十二指肠球部及周围脏器(肝脏、胆囊、胰腺)。根据需要，病人也可取坐位检查，因为坐位时胃内气体的向上移动，液体下沉，而有利于显示胃大弯、胃后壁以及幽门处有无狭窄及增厚。有些特殊病人，胃肠蠕动较快，这时可同时静脉注射或肌肉注射10～20 mg山莨菪碱注射液减慢胃排空。且该法能够更加清楚地显示胃壁的5层结构，有利于溃疡及直径<2 cm的胃平滑肌瘤、淋巴瘤的检出，并观察肿瘤的侵犯范围、深度及周围脏器的转移情况，为临床的治疗方案及手术提供参考。

2.2.2 口服超声造影剂行肠道超声检查法因小肠走行迂曲扭转受，肠腔内气体干扰严重，超声通常不能分辨清楚，而当口服肠道超声造影剂小肠充盈后，超声可清晰显示小肠的形态结构。受检者检查前一天晚餐应进食清淡少渣的食物，然后服缓泻剂，检查当日早上要要空腹8 h以上，并且待排便后接受检查，检查时口服250 ml 20%甘露醇，分别于15、30、60 min后观察肠道。或口服肠道显像剂50～100 ml，饮水500～1000 ml，待肠道充盈有便意时再做超声检查。检查时在中、下腹部连续做纵、横切面扫查，观察肠腔内的形态、结构、肠壁厚度以及肠壁各层关系的连续性、肠蠕动状况等。一般回肠黏膜皱襞稀疏，黏膜面光滑；空肠的黏膜皱襞分布密集，排列成“琴键征”；结肠有类似于胃壁的5层肠壁结构且皱襞少于小肠，蠕动缓慢。肠道检查时需要注意以下几点：(1)检查前一定要做好肠道的清洁工作，避免肠腔内的粪便及内容物影像检查效果;(2)选择合适的肠道超声造影剂，使肠腔适当充盈，有利于显示肠腔内的细微病灶;(3)当肠腔蠕动过快时，要注意观察单发、细小的肿瘤；(4)结肠肝曲、脾曲及乙状结肠的交界处折叠，弯曲较多，所以应仔细、重复扫查，以防漏诊。口服肠道造影剂检查肠道疾病方便、无痛苦，且肠癌的诊出率很高，可达84.6%～90%[11]。

3 口服胃肠超声造影的临床应用

3.1 胃溃疡

胃溃疡是消化系统最常见的病、在我国发病率逐年上升，病因概括来讲是由于胃黏膜的保护因素和损害因素的失衡所致。好发于胃窦部和胃小弯部，特别好发于胃角部。幽门管及胃大弯处比较少见，少数可发生于食管下段及meckel憩室。胃溃疡病变以单发多见，少数也可见2-3个溃疡并存，称为多发性溃疡，胃和十二指肠同时发生的溃疡称之为复合型溃疡，病灶的直径多在0.5～1.5 cm之间，一般不超过2.5 cm。直径超过2.5 cm的称为巨大溃疡。口服造影剂使胃保持充盈状态。坐位时较易显示胃窦、胃体和胃角部溃疡，右侧卧位及平卧位容易显示胃小弯、胃体垂直部及胃底等部位的溃疡。口服超声造影剂后胃溃疡的主要超声表现有(1)造影剂充填或附着在溃疡口内，其周围黏膜皱襞呈聚集状称之为“黏膜纠集征”，且溃疡一般口大底小或底部和上方的直径大小相一致，溃疡的边界清晰、光滑，一般溃疡的深度小于5 mm；(2)病灶处的胃壁局限性增厚，厚度一般不大于15 mm，增厚的胃壁大多呈均匀低回声，有些略增强，层次结构不清晰，，增厚处黏膜边缘隆起，呈“小凹陷”，且凹陷的形态规则、对称，似“火山口”，不随胃的蠕动而消失。凹陷的底部光滑，表面可附有少量瘢痕、纤维组织和微气泡等引起的强回声，不移动，后方无明显声影;(3)部分溃疡显示胃壁黏膜面呈“斑片状”、“双点状”或“圈状”高回声;(4)较大的溃疡往往呈“腔外型”凹陷，并可显示“黏膜纠集征”和“桥征”。(5)多发性溃疡，如对吻性溃疡，则显示出2～3处增厚的胃壁伴凹陷，(6)溃疡直径不大于10 mm者，胃壁一般无明显的蠕动变化，当直径超过10 mm时，局部胃壁蠕动可减弱。

临床评价：通过口服超声造影剂充盈胃腔的方法对胃溃疡进行诊断，因造影剂可以作为良好的透声窗，因而可以显示病灶的大小、位置、深度及胃壁增厚的范围和程度，同时可观察胃临近脏器的形态结构及胃周围有无肿大淋巴结等，尤其适合小儿及年龄过大的患者以及患有严重心血管疾病等不宜接受胃镜检查的人，并且能显示直径3～5 mm小溃疡和浅表溃疡，作为临床检查胃溃疡的常规方法之一。同时可作为那些确诊并接受正规药物治疗的胃溃疡患者的后期随访检查手段，大大减低了患者通过胃镜随访的痛苦。

3.2 胃癌

胃癌是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，我国十分常见，尤其是陕北地区为胃癌的高发区。严重影响了国民的健康水平。病因尚不明确，现普遍的说法是将免疫和遗传视为其发病的两个重要因素。早期胃癌往往症状不明显，大多表现为消化不良的症状，如胃纳差、上腹胀痛不适、当发展至进展期或晚期时，可表现为体重减轻、贫血、厌食、上腹部持续性疼痛甚至腹水及左锁骨上窝淋巴结肿大等。

胃癌的超声造影变现：在声像图上表现比较复杂。(1)早期胃癌：表现为病灶处胃壁局限性隆起或增厚呈低回声，且病灶和周围正常胃壁分界不清，黏膜表面不规则凹陷或粗糙不平，呈“火山口”样征象，病变处胃壁蠕动常减弱，感觉僵硬。(2)进展期胃癌：a溃疡型：病变处的胃壁异常的隆起或增厚，回声常减低，表现为巨大的凹陷，直径大于20 mm，范围常大于50 mm，且与周围正常胃壁分界不清，凹陷口处高低不平，底部粗糙，蠕动消失；b浸润型：胃壁表现为不对称性增厚，范围较广，胃黏膜表面粗糙、不平，有如菜花状，胃腔可表现为不同程度狭窄；C肿块型：病变处胃壁局限性隆起，向胃腔内、外突起，肿物形态不规则，底部较宽且边界不清，周围胃壁表现一般正常；d弥漫型：整个胃壁表现为弥漫性增厚，回声减低，胃腔犹如被宽窄不一、边缘不齐的低回声带包绕，胃壁僵硬明显，胃腔可表现为明显的狭窄或梗阻。

临床评价：早期的胃癌，特别是溃疡型应注意与胃溃疡相鉴别，典型的进展胃癌，超声诊断难度并不大。口服超声造影充盈胃腔进行胃肠超声造影检查不仅可观察病变的形态结构、大小、位置，还可以估计侵犯的程度和范围，并同时了解邻近脏器及胃周围淋巴结状况，对黏膜下的肿物检出率尤其较高。对于幼儿、年老体弱及患有胃镜检查禁忌症的患者是一种很好的检查手段；对于胃癌高发区人群的普查也相当的方便和适用，

4 小结

近年来，随着新型超声造影技术的不断发展，低机械指数的实时灰阶超声造影技术在腹部疾病诊断中取得了显著的进步。还有学者将口服胃肠超声造影和静脉注射超声造影剂相结合，进行胃肠病变的灰阶造影检查，即双重超声造影。这种方法可以发现微小病变，能够清楚显示细微的黏膜结构，能够诊断胃炎，早期胃癌及各种胃炎，对显示进展癌侵犯的范围及深度亦有重要价值，且具有误差小的特点。双重造影与内镜对照的误差率仅6%～7%，甚至达到与内镜相当的程度。

胃肠超声造影检查与钡餐、胃镜检查相比较，有简便经济，对病人损害小，可重复检查的特点，可以作为对消化道疾病检查及随访的重要手段。同时，这三种技术相辅相成，取长补短，相互结合可大大提高消化道疾病的检出率和准确性，具有广泛的应用前景。

参考文献：

[1]李淑德，许国铭，李兆申.小儿上消化道内镜检查进展[J].国外医学：消化系疾病分册，2005，25(1)：29-31.

[2]周兴祥.胃肠造影超声进展[J].临床超声医学杂志，

2001，3(s)：29-31.

[3]郭心璋，张武.口服胃肠超声造影的临床应用[J].中华医学超声杂志(电子版)，2010，7(3)：4-8.

[4]崔亚.胃窗超声造影在胃癌定量诊断中的应用研究[D].宁夏：宁夏医科大学，2010.

[5]贺文婷.新型造影剂在犬急性胃黏膜病变超声造影的实验研究[D].兰州：兰州大学.2008.

[6]周兴祥，吕斌，殷军，等.消化道复合声学造影剂诊断小肠疾病价值探讨[J].中华超声影像学杂志，1999，8(2)：82-85.

[7]许春娣，胡敏，华英，等.小儿纤维胃镜检查时心电图监测[J].中华儿科杂志，1998，36(3)：182-183.

[8]戴元颖，陆文明，范晓华，等.胃超声造影检查对儿童消化性溃疡的诊断价值[J].温州医学院学报，2009，39(5)：505-507.

[9]顾新刚，吴旸，夏寅娟，等.胃窗超声造影对胃病灶的临床应用价值[J].实用医学杂志，2010，26(19)：3568-3570.