癌痛病人镇痛治疗的药学服务

顾秋君，陈志高，张 颖，许 璕，邬丹莲

(江苏省江阴市人民医院药学部，江苏江阴 214400)

疼痛是癌症病人最常见的症状之一，如果疼痛得不到缓解，将严重影响病人的生活质量。癌痛控制的药学服务是以病人为中心的服务模式，江苏省江阴市人民医院临床药师作为肿瘤科医疗团队的一员参与癌痛病人的镇痛治疗，以合理用药为核心，提供药学方面的技术服务以提高疼痛控制效果。

建立医务人员和病人对临床药师的信任对于开展药学服务工作很重要。为了建立这种信任，临床药师不但需要掌握药学方面的专业知识，还应当熟悉临床知识，尤其要掌握癌痛相关治疗指南；对医师和护士的药学问题给予帮助和解答，提供详实的药学信息；积极参与临床工作，在工作中发现问题、解决问题，不断积累，逐步提高。临床药师需要与病人交流，让病人了解临床药师的工作内容，耐心地为病人提供用药指导的全程服务。本院临床药师药学服务的工作模式是和医师一起查房后，临床药师针对药学服务重点再进行查房，以便更好地了解病人情况。

1 配合医师合理使用镇痛药物

临床药师在临床与医师一起查房，与医师交流，给医师提供药学意见，协助制定治疗方案，促进镇痛药物的合理使用，重点关注药物相互作用及药物不良反应(ADRs)。

例1 结肠癌术后3年病人，上腹部胀痛，CT检查提示肿瘤腹腔内转移，考虑为癌性疼痛，排除肠梗阻、急腹症引起的胀痛。病人既往通过吗啡滴定确定药物止痛方案为羟考酮缓释片90 mg，q12 h，口服，疼痛评分2分。服药一个月后，病人出现疼痛加重，影响睡眠，疼痛评分4分。医师考虑是羟考酮缓释片耐受，给予增加现剂量的25%～50%，调整用量为羟考酮缓释片120 mg，q12 h，口服。增加剂量后病人疼痛缓解，却出现嗜睡，不易唤醒。因病人轻度肾功能障碍，羟考酮缓释片在该病人体内的峰浓度可能较正常人高，清除半衰期延长。临床医师考虑增加阿片类药物剂量时未考虑病人肾功能异常，导致药物浓度过高，病人产生嗜睡的ADRs。临床药师提醒医师需注意肝、肾功能异常病人阿片类药物剂量的调整。为减少阿片类药物的ADRs，建议在无禁忌证的情况下，联合非甾体类抗炎药塞来昔布胶囊0.2 g，q12 h，口服。非甾体类抗炎药可增强阿片类药物的止痛效果，减少阿片类的ADRs。联合用药后病人疼痛缓解，疼痛评分2 分，未出现嗜睡的ADRs。

例2 直肠癌术后一年病人，腰骶部酸痛，疼痛评分3分。给予非甾体类抗炎药吲哚美辛栓止痛治疗后，疼痛缓解，疼痛评分1分。止痛治疗2周，病人疼痛加重，疼痛评分4分。医师考虑疾病进展，需升阶梯治疗，拟予氨芬曲马多联合吲哚美辛栓止痛治疗。临床药师认为，氨芬曲马多是对乙酰氨基酚与曲马多的复方制剂，联合吲哚美辛栓使用，会增加非甾体类抗炎药的ADRs。因为非甾体类抗炎药的镇痛作用具有“天花板效应”[1],即这类药物的镇痛剂量是有限的，超过一定剂量时，增加用药剂量不提高镇痛效果，反而会明显增加毒副作用。故在癌痛治疗过程中, 当病人服用一种非甾体类药物剂量达到最高限量后, 止痛效果并不理想时,应改用另一种药物止痛,不要同时选用两种以上的非甾体类药物,以减少ADRs的发生。

例3 肺癌Ⅳ期病人，右侧胸钝痛，通过吗啡滴定确定药物止痛方案为芬太尼透皮贴12.6 mg，3 d 1次，外用，疼痛评分3分。现因病人出现顽固性呃逆，医师给予巴氯酚(baclofen)片口服缓解膈肌痉挛。服药后病人出现过度镇静、嗜睡，疼痛评分1分。临床药师考虑是芬太尼与巴氯酚引起的药物相互作用，巴氯酚是作用于脊髓部位的肌肉松弛剂，并具有镇痛作用，与中枢神经系统的药物同时使用，会产生更强的镇静作用，呼吸抑制的风险也会增加。故建议停用巴氯酚片。停用巴氯酚后病人意识恢复。病人的顽固性呃逆，给予针灸治疗后好转。

2 药学查房

临床药师在每日医师临床查房后进行癌痛病人的药学查房，主要是了解病人疼痛情况，参与疼痛评估，进行ADRs宣教，帮助病人正确认识药品、合理使用药品，提高病人服药依从性。

2.1 疼痛评估 通过药学查房与病人交流，临床药师发现，有病人因担心疼痛是肿瘤进展的信号，不愿告诉医师真实的癌痛情况；也有病人怕被医师认为自己爱抱怨而忍受疼痛；还有病人出现疼痛时担心医师止痛药加量而一味忍受疼痛等诸多因素影响癌痛评估效果。癌痛的疼痛评估工作以往都是由医师或护士承担，但由于人力资源有限，在临床开展得不充分。临床药师作为医疗团队的一员参与癌痛的疼痛评估，通过药学查房，对癌痛评估工作起到很好的补充作用，为医师制定镇痛治疗方案提供了依据。

2.2 进行镇痛药物ADRs宣教 因病人使用非甾体类抗炎药常会伴随着胃肠道的ADRs，肝、肾功能障碍，潜在的出血倾向等，这可能会增加病人化疗的ADRs[2]。临床药师建议病人在接受化疗期间暂停服用非甾体类抗炎药，饭后服药以减少消化道ADRs，服药期间禁止饮酒，如有不适及时与医务人员联系。阿片类镇痛药常见ADRs是胃肠道ADRs，如恶心、呕吐、便秘，中枢神经系统ADRs，如镇静、认知障碍，还有呼吸抑制、肌阵挛等，无论是在第二阶梯少量使用药物还是第三阶梯大量使用阿片类药物，副作用都可能发生[3]。临床药师在查房中发现，恶心、呕吐是初次使用阿片类药物的病人无法耐受的重要原因之一。故临床药师在病人初始服用阿片类药物前要告之病人可能出现的ADRs，并告之相应的处理方法。如出现恶心、呕吐，可使用止吐药物，一般1周后恶心、呕吐症状可得到缓解。便秘是不会随时间逐渐减轻的ADRs，建议病人增加液体摄入量、增加活动量或食用含纤维素的食物，建立和保持规律的排便习惯，如果3 d未排便，可给予药物导泻。如病人白天容易入睡且很难唤醒或出现意识模糊，请及时联系医务人员，必要时可给予药物促醒。抗抑郁药和抗惊厥药是辅助镇痛药物，可能与阿片类镇痛药存在相互作用，故病人需提供详实的用药史，以便医师选择药物和调整剂量。

2.3 帮助病人正确认识药品、合理使用药品 临床药师利用自身对药品性状、制剂比较熟悉的优势，解答病人在用药过程中遇到的困惑。例如，有病人发现羟考酮缓释片整粒药片随排泄物一起排出，怀疑药片没有起效。临床药师通过解释缓释片原理，告诉病人排出的是贮放药物的外壳，药物已释放并被人体吸收，让病人放心服用。还有病人出于经济原因，将芬太尼透皮贴8.4 mg的止痛贴剪开分两次外用，临床药师建议选用4.2 mg规格的芬太尼透皮贴；如果确需使用半帖，建议撕开半边贴膜, 外端用绷带固定。由于口服摆药病区药房实行单剂量发药，有病人不能分辨羟考酮缓释片和卡马西平片，临床药师帮助病人进行区分，保证病人正确服用。

2.4 提高病人依从性 通过临床药师对病人进行有效的用药指导可以减少病人顾虑，改变病人忍受疼痛的态度和行为，提高用药依从性，达到缓解疼痛的目的。病人对疼痛治疗存在误区主要表现为：对止痛药物认识不全面、担心上瘾、内心抵触；服用止痛药物疼痛得到控制后自行停药，或自行将按时服药改为按需服药；或因止痛药物的ADRs而拒绝服用。病人缺乏止痛药物的相关知识会严重影响癌痛治疗效果。临床药师通过用药宣教告知病人阿片类药物用于癌痛时，只要正确使用止痛药物，不必过分担心成瘾，若自行停药或不按时服药，会影响疼痛控制，对止痛药物易产生耐受。

药学服务在目前医院药学中起着日益重要的作用。参与癌痛病人镇痛治疗是临床药师提供药学服务的具体实践。临床药师提供的药学服务，可协助医师进一步提高药物治疗的安全性和有效性。

【参考文献】

[1]龙 萍，吴方建.镇痛药合理使用中值得注意的几个问题[J].医药导报，2012,31(7)：956-959.

Long Ping, Wu FangJian. A few noticeable problems in the rational use of analgesics[J]. Herald Med, 2012,31(7):956-959.In Chinese.

[2]蒋宗滨.非甾体抗炎药不良反应的临床研究[J].中国疼痛医学杂志，2006,12(4)：241-243.

Jiang ZongBin. Clinical observation of adverse reactions of non-steroidal anti-inflammatory drugs[J]. Chin J Pain Med, 2006,12(4):241-243. In Chinese.

[3]刘 坤，徐海春，孟凌新.阿片类药物在癌痛治疗中的应用[J].日本医学介绍，2007,28(3)：137-139.

Liu Kun, Xu HaiChun, Meng LingXin. Applications of opioids in the treatment of cancer pain[J]. Prog Jpn Med,2007,28(3):137-139. In Chinese.