浅谈药品“零差率”政策下上海交通大学附属第六人民医院临床药学服务模式

陈 燕，陆瑶华，邱泉清，郭 澄，韩永龙

(上海交通大学附属第六人民医院药剂科，上海 200233)

随着新医疗体制改革(简称医改)工作的进一步开展，药品“零差率”政策的试点实施，我国医院药学的模式也发生了根本改变，由单纯的药品供应模式逐步转变为“面向病人，以病人为中心”，全心全意为病人提供安全优质的医院药学服务[1]。本文通过对目前上海交通大学附属第六人民医院临床药学工作模式的探索，以期为临床药师制的进一步推进和实施提供参考。

1 药品“零差率”

药品“零差率”销售即由政府统一招标采购，以数量上的优势降低药品的价格，各医疗机构的药品一律按进价出售，不准加价，以此切断医疗机构在药品销售上的利益驱动，减少盲目使用贵重药品的处方、大处方等弊端。相对于单纯药品降价而言，双管齐下，希望更为有效地降低医疗费用。

药价高是造成“看病贵”的主要原因，国家出台了一系列针对药品的政策和措施来改变“以药养医”的局面。新的医改方案已基本确定：取消药品加成，实行医院药品零利润将成为各级医疗机构运行的主要方式。当药品失去“创造利润”的功能后，药师如何在医疗服务中体现其经济价值，已经成为一个必须认真思考的问题。自2012年7月起，在北京友谊医院和北京朝阳医院陆续试行药品“零差率”、“医事服务费”后，上海市在郊区新建的4所三级甲等医院全力推进“医药分开”，实行药品“零差率”，适当拉开普通门诊和专家门诊挂号费的收费差距。本院普通门诊收费26元，副主任医师专家门诊50元，主任医师专家门诊75元，其中医保报销20元，通过挂号费的差距，引导病人合理就医。本院东院自2012年10月启用，已正式启动医院药房独立经营管理和基本药物“零差率”的重大改革，药剂科已经实施了与医院脱钩的独立经营模式，医院药房由医院委托上海医药集团和中国医药集团经营管理，由药品经营商派人入驻院内，医院只提供少部分药师负责用药安全管理和实行临床药师制。

2 新形势下临床药学要求的变化

新医改形势下，医院药学工作的任务发生了质的变化。药师的服务模式、服务对象和服务内容都发生了改变，由药品供应转变为全程化药学服务，为医患提供安全、高效、全面的药品信息。因此，药师能否与医师和护士组成临床药物治疗团队，已经成为新时期我国医院药学工作模式顺利转型的关键[2]。传统医院药师仅限于调剂、制剂和药剂管理等工作，工作的中心是保障临床用药，并且关注点集中于药品稳定性、处方筛选、制剂工艺、药品品质等药学问题，对于药物的临床使用以及药学服务缺乏相应的知识储备，从而导致药学服务质量无法提升。

2002年颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》，以及2007年卫生部医政司启动“临床药师制试点工程”，是加强和提高医疗服务质量和水平的一项重要举措。目前，临床药师制的建立不仅是国家政策的要求，也是病人安全、合理用药的保证，是大势所趋[3]。随着制药工业的飞速发展，新药不断上市，对于合理用药以及药品不良反应的处理需求大增，民众保健意识的增强以及医院药学工作的整体转型，客观上也对医院药学的发展提出了更明确的要求，而对于临床药师的需求更是与日俱增。

3 本院临床药学服务模式

在新形势下，药师的工作体现的主要是其巨大的社会价值，药师的主要工作任务是参与临床药物治疗，研究和参与安全、有效、经济的用药方案的设计；与临床医师共同为病人药物治疗结果承担责任，保护病人不受或减少、减轻与用药有关的损害，提升临床药物治疗水平，提高医疗质量。我国医院药学的发展方向是以病人为中心的临床药学工作，这已经成为广大药学工作者的共识[4]。

3.1 制订临床药师工作标准操作规程 在医院医疗环节质量考核评估体系中，以制度确立临床药师成为临床治疗团队的成员，制订本院《临床药师工作标准操作规程》、《临床药师用药教育与咨询管理制度》、《临床药师查房管理制度》等相关制度，使得药师在不同病区都能够按程序、按制度工作，保证工作的质量。按照标准撰写的工作日志，可作为临床药师工作量的原始记录。

3.2 以临床实践为主的工作方式 一直以来药师都是呆在药房里围着药品转，知识老化陈旧，而且与医护人员有专业差别，难以进行有效的沟通和交流。临床查房既是一个学习的过程，又是一个融入医护药物治疗团队的过程。临床药师既可以在查房中学习一些临床医学的理论知识，了解最新的治疗指南，也可以增加与医护人员的交流，及时提出发现的用药问题。

临床药师的工作是要在临床实践中应用药学知识解决临床中出现的与药物相关的问题。本院临床药师每天参加临床查房，查房过程中记录疑难病例及可能需要进行的用药调整，及时提出用药建议；对重点病人进行药学查房，开展药学会诊；参加或组织病例讨论等。通过药学问诊、药历书写等工作，提高临床药师分析和制订药物治疗方案的能力。

3.2.1 药学查房与会诊 临床医师一般对用药目的比较明确，但由于专业知识结构不同，临床医师很少能系统掌握药理学、药动学等专业知识，对于不同病人如何进行同类药物的选择和如何达到治疗目的、取得满意的疗效等方面可能存在不足，而且有些同类药物选择不恰当或应用时不注意还可能给病人造成极大的伤害。本院建立了药师查房和会诊制度，医师在进行明确的诊断，提出用哪类药物进行治疗后，药师可以根据专业知识，结合病人的具体情况制定个体化给药方案。通过治疗药物浓度监测、抗感染药物敏感性测定、肿瘤药物敏感性测定、特殊人群的药动学参数测定等，协助医师制定安全、有效、经济的药物治疗方案。

3.2.2 药物咨询门诊 医护人员虽然有丰富的临床知识和临床实践经验，并且对专科用药知识较为熟悉，但是对其他科室的药品使用并不是很清楚，甚至混淆一些药学的基础知识。而且在大量就诊病人排队等待的过程中，门诊医师与窗口药师也无暇顾及对病人的用药给予相应的指导。

药物是多数慢性病的主要治疗手段，而必要的用药指导对提高药物治疗效果十分重要。设立药物咨询门诊，由具备相应资质的药师为病人提供个体化的药学服务，提高病人用药依从性，保障用药安全。本院通过高年资临床药师带领低年资窗口药师共同坐诊药物咨询门诊，在提升整体药学服务质量的同时，提高了配方部药师的药学服务技能。

3.2.3 专题用药讲座 与药师相比，病人更信任医师。药师通过开展用药咨询、出院病人用药教育等梳理出病人想要了解的信息点，定期举办专题用药讲座，让病人了解药师，信任药师。本院在社区举办过《老年人高血压药使用注意事项》等专科讲座，病人对药师的服务态度评价很高。

3.2.4 专科用药审核 在医疗查房后，临床药师即时在线对所在专科用药医嘱进行审核，在不影响医疗质量的前提下限制用药，向临床医师推荐使用同类国家基本药物，控制超医保适应证用药。开展这项工作将药师的工作平台往前推进，有问题可以直接与医师交流，且控制用药可以帮助医院和科室节约药品费用。

病人如果有专科出院带药，如抗高血压药，由药师进行出院用药教育。一周后，药师打电话给病人询问药品的服用情况，2周后继续回访，3个月后让病人到药物咨询门诊做一个疗效评估。一段时间下来，病人就会养成按时、按量服药的好习惯，也提升了病人对药师工作的满意度与信任度。

3.3 实行绩效考核 全面、客观的绩效考核体系有利于提高临床药师的工作水平。本院按照临床药师岗位制订详细的每月考核计划，要求临床药师每周召开工作例会，每月底上交个人月度工作报告，按照工作量和工作质量区别对待，采用综合评价方法，构建了一套较为全面、客观的绩效考核体系，提高了临床药师的工作积极性。

总之，医改是社会关注的民生热点，其终极目标应该是既要把药品价格控制在一个合理的水平上，又要使人们的用药水平达到安全、有效的最佳状态。由此可见，医改的成功离不开临床药师的参与。目前上海市医改已经取得阶段性的成效，医院药学部门需要快速吸收国外先进经验，构建符合我国国情的临床药学工作体系。本院进行了很多有益的尝试和探索，虽然目前还存在很多问题，而这也恰恰正是临床药学学科发展的机遇所在。

【参考文献】

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