乳腺癌改良根治术中保留胸外侧静脉的临床意义

辽宁省大连市中心医院（161033） 苗中兴 葛述科

乳腺癌术后患侧上肢水肿是常见并发症，可直接影响患者的生活质量，增加患者经济与心理负担。因此如何减少患者上肢水肿非常必要。我们总结2010年1月至2011年12月140例改良根治手术的乳腺癌患者，在常规清扫到第2水平淋巴结，增加保留胸外侧静脉的术式，以达到减少患者上肢水肿的目的，现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组140例女患，年龄37～71岁，中位年龄51.3岁。术后病理证实，浸润性导管癌123例，浸润性小叶癌14例，黏液腺癌3例。

1.2 手术方法 全部行改良根治术。根据肿瘤位置取胸壁梭形切口，常规分离皮瓣，将乳腺自胸大肌筋膜上自上而下、由内及外整块切除直达腋窝，切开喙锁筋膜，显露腋静脉，清除腋静脉下方的脂肪及淋巴组织，至腋静脉内侧1／3交界处可见向下走行分支，与肋间臂神经接近于垂直交叉，止于胸侧壁表面，直径约0.2～0.4cm，此即为胸外侧静脉，沿其走行仔细剪开并清除其周围脂肪及淋巴组织，给予妥善保护。如发现腋窝淋巴结与之有粘连者，则放弃保留该静脉。

2 结 果

本组140例均行改良根治术，保留胸外侧静脉者共65例，未保留者75例，其中为保留失败者13例，其原因多为组织粘连、淋巴结包裹侵犯，偶有误切。术后140例患者平均随访1.5年，无局部复发、转移、死亡。保留组患者患侧上肢水肿发生率为4.6% （3／65），而切除组患侧上肢水肿发生率为17.3%（13／75），两组差异有显著性（P ＜0.05）。

3 讨 论

3.1 胸外侧静脉的解剖 胸外侧静脉多与胸长神经伴行，连接着胸腹壁静脉与腋静脉。而胸腹壁静脉则是由位于胸侧壁的一些小静脉汇成，因此胸外侧静脉被结扎、切断后会影响上肢静脉回流，增加上肢水肿发生几率。

3.2 术后并发症 乳腺癌根治术后患侧上肢水肿是其最常见的并发症，有国外文献报道其发生率高达6%～30%［3]。因此，减少术后患侧上肢水肿发生率一直是乳腺外科的基本问题。本研究中保留组患者患侧上肢水肿发生率为4.6% （3／65），而切除组患侧上肢水肿发生率为17.3%（13／75），说明保留胸外侧静脉可以改善上肢静脉回流、降低上肢水肿的发生。对于少数保留胸外侧静脉而术后出现上肢水肿的可能与清扫时腋静脉过度骨骼化、患者肥胖及术后放疗等因素相关［4]。作为乳腺外科医生，必须熟悉腋窝的解剖，精细化操作既可以改善患者预后，也可以缩短患者术后恢复期、提高生活质量。

3.3 保留胸外侧静脉对手术操作及手术效果的影响由于胸外侧静脉位置比较恒定，术中保留该静脉并不困难。而保留胸外侧静脉术式仅比传统术式延长手术时间10～20分钟，并不增加手术难度。并且我们对保留胸外侧静脉患者平均随访18个月也未见有腋窝和胸壁转移复发，但并非所有乳腺癌手术都可以保留胸外侧静脉，如患者出现腋淋巴结肿大、粘连、固定或侵犯、包裹该静脉，此时如强行保留则会导致局部癌残留。因此笔者认为，乳腺癌手术时是否保留胸外侧静脉应根据具体情况而定，应以保证手术彻底性为前提。

［1] Terrell GS，Singer JA.Axillary versus combinatined axillary and pectoral drainage after modified radical mastectomy［J].Surg Gynecol Obstet，1992，175（5）：437

［2] 范中林，李海平，徐秋花 .乳腺癌改良根治术的改进［J].中国综合临床，2000，16（9）：678

［3] Jeanne A，Petrek，Melissa C.Incidence of breast carcinoma－related lymphedema［J].Cancer，1998 ，83：2776

［4] 王天峰，林本耀 .乳腺癌腋窝清扫后上肢淋巴水肿成因与防治［J].中国肿瘤，2000，9（1）：27