药品“零差率”实施后对居民诊疗行为影响的调查分析

余伟，胡晓抒

南京医科大学公共卫生学院，南京，211166

药品“零差率”实施后对居民诊疗行为影响的调查分析

余伟，胡晓抒*

南京医科大学公共卫生学院，南京，211166

摘要目的：统计分析药品“零差率”政策对社区居民诊疗行为的影响，评价政策的实施效果。方法：采用分层随机抽样的方法，对药品“零差率”政策实施后的901名社区居民进行问卷调查。调查居民对药品“零差率"政策的知晓情况、就医行为的变化、用药行为变化及对此项政策的满意度等。结果：调查对象对基本药物制度有较高的知晓率和支持率，对基本药物制度满意率为91.8%，而对药品“零差率”的知晓率不是很高。结论：药品“零差率”在一定程度上降低了医药费用、使患者在就医的流向上发生了变化。但同时也暴露出一些政策实施过程中的不足，例如宣传力度不够、药品种类和数量不能满足居民的需要。

关键词药品“零差率”政策；社区居民；用药行为

党的十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》指出：完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系。取消以药补医，理顺医药价格，建立科学补偿机制[1]。而国家在基层医疗机构实施国家基本药物“零差率”销售政策作为基本药物制度的初级阶段，则是医疗卫生体制改革中一项重要措施。药品“零差率”政策是指社区卫生服务机构将《社区卫生服务基本用药目录》范围内的药品以购进价格销售给辖区内的患者，取消药品加价。目录范围内的药品进行统一招标采购、统一配送，药品加价部分由政府对社区卫生机构全额补偿，目的是切实降低药品价格，减轻老百姓用药负担，从而改变居民用药的行为，包括基本药物更易被接受及使用，形成“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医格局，从根本上缓解人民群众“看病贵、看病难”的问题，减轻人民群众的医疗负担[2]。江苏省于2010年1月在全省范围内37个试点县（市、区）基层医疗机构实行了基本药物“零差率”销售[3]。

本文通过相关的调查问卷了解在实施“零差率”政策三年多以来，其效果如何、居民的相关诊疗行为及习惯是否发生了变化，哪些因素影响社区居民的用药行为等，研究这一系列的问题，以评估基本药物零差率销售的效果，为国家基本药物制度的有效实施及匡正零差率存在的不足提供参考。

1　对象与方法

1.1对象

本次调研以南京市A区、B区和C区为研究现场，共9家社区卫生服务中心（站）。随机选取“零差率”政策实施前后均在该社区卫生服务机构诊疗的对象进行问卷调查；选择每个社区卫生服务中心（站）的1名负责人或对药品“零差率”销售政策有较深体会的人员及部分患者作为访问对象。

1.2方法

本调研用定量与定性相结合的方法，运用基本药物制度对影响社区居民诊疗行为进行调查问卷，主要包括社区居民基本情况、基本药物制度及药品“零差率”政策的知晓情况、社区居民用药需求的变化情况与药品“零差率”政策对社区居民诊疗行为的影响情况等。调查员经统一培训后上岗操作。

1.3统计分析

应用EpiData3.0录入数据并复核，采用SPSS19.0统计软件包进行统计分析。

2　结果

2.1基本情况

本次共发调查问卷954份，有效问卷回收901份，有效率为94.4%。被调查者女性（52.7%），男性（47.3%），年龄以40岁以上的人居多（78.7%），主要集中在中老年人群，学历以高中及以下的占大多数，月收入以2000～4000元为主。

2.2基本药物制度及“零差率”政策的知晓情况

社区居民对基本药物制度及“零差率”政策的知晓率分别为70.9%、61.9%。在不同职业之间存在显著性差异（χ2=26.44，P＜0.05），其中医技人员和科技人员知晓率较高，分别为85.7%和85.1%。社区居民获取相关知识的主要途径是新闻媒体（包括网络）（40.5%）、社区宣传（35.3%）和亲友介绍（15.9%）。不同学历的人员获取相关知识存在显著性差异（χ2=42.25，P＜0.05），学历在高中及以下的人员主要通过社区宣传与亲友介绍，而大专及以上的人员则主要是通过新闻媒体（包括网络）而获知。

2.3药品“零差率”对居民诊疗行为的影响及分析

药品“零差率”政策实施后，在使用基本药物的原因上，32.7%是由社区医生建议，而46.2%的居民是由于药品价格的下降。影响居民日常选择药品的因素依次是药品疗效（51.7%）、药品价格（31.3%）和药品的副作用（10%）。在对居民就诊或拿药地点意愿的调查中，426人更愿意去社区卫生服务机构，占总体被调查者的47.2%；有252人倾向于去二级以上大医院就诊，占总体的28.0%；去药店的有223人，占总体的24.8%。在对居民就诊流向变化的调查中，有312人选择经常去社区医院就诊或拿药，很少去大医院就诊或拿药，即从大医院流向社区，占总体调查对象的34.6%；而有152人选择经常去大医院就诊或拿药，很少去社区医院就诊或拿药，即从社区流向大医院，占总体的16.9%；其余的437人流向几乎没有变化，其中有167人仍然在社区卫生服务机构就诊或拿药，占就诊流向没有变化人群的38.2%，而仍有92人坚持在大医院就诊或拿药，占就诊流向没有变化人群的21.1%。

对于社区居民就诊流向，将年龄、受教育程度、月收入这些具有统计学意义的变量纳入Logistic回归模型，分析各因素与居民就诊流向间的关系。年龄和受教育程度是影响社区居民就诊流向的影响因素。药品零差率实施后，从年龄段这个因素看，经常去社区医院就诊或拿药的患者中，年龄越大的人群更倾向于去社区医院。

2.4相关定性访谈结果

本研究还对部分社区卫生服务中心的药品管理人员、医生、在社区卫生服务中心就诊人群等就基本药物制度在基层医疗机构开展的情况、实施过程中遇到的问题及其解决方案、患者、医生对基本药物制度及相关政策的态度和建议进行了访谈。

社区卫生服务中心的药品管理人员及医生表示，基本药物制度实施以来确实带来了一些变化，有正面的也有负面的：（1）到医院看病能开到物美价廉的药品，当然是最好的。不过，在价格和药效之间，有一定经济能力的人，还是会首选后者。推行的基本药物制度对此并不能完全兼顾，基本药物目录里大多是最一般的国产药，很多合资常用药不见了，这一定程度上使老百姓在社区医院看病不方便，也无形中把常见病患者推进大医院，增加了大医院的就诊人数，“看病难”的问题并未完全解决。（2）实施基本药物“零差率”政策以后，某社区医院相关人员表示，大多数药品的价格有所下降，并且医生的平均处方值整体下降，但门诊就诊人数却整体大幅度上升，医院的总收入、药品收入几乎翻了一番。（3）根据国务院医改办出台的新政，在基层医疗机构实行挂号、看病、打针、输液合起来，花10元钱左右就可以了，还按规定享受基本医保报销。某社区卫生服务中心负责人表示，现在就诊疗费而言，与过去相比确实省了不少钱。

部分患者认为：（1）药品零差率政策实施后，药品价格有了明显下降，其中一名外地来宁打工者反映，他以前生病担心医院药价贵不去医院看病，只到药房买药吃，但有一次买药吃了也没好转，只好到社区医院看病，没想到医生开的药仅花了40元不到。（2）虽然药价下降了，但同时部分常用药品特别是一些经典老药由于价格的下降，出现了供应不足、甚至根本买不到的情况，如治疗甲亢的甲巯咪唑等。（3）患者去社区医院就诊拿药，要考虑药品的疗效，社区医院里品种不充足，所需的药品如果买不到，还是选择去大医院就诊拿药。

2.5居民对基本药物制度及“零差率”政策的评价

81.9%的居民支持药品“零差率”政策，从基本药物制度满意程度上看，9.1%的表示非常满意，42.2%表示比较满意，40.6%表示基本满意，只有8.1%表示不满意。根据满意率=（非常满意＋比较满意＋基本满意）人数÷被调查人数×100%的公式得出，居民对基本药物制度总的满意率为91.8%。

3　讨论

建立基本药物制度的主要目的是提高基本药物的可及性和促进合理用药，控制医疗费用的不合理上涨，缓解群众看病贵的问题。无论是对供方还是对需方的不利影响，都将影响到这一目标的实现，也影响到基本药物制度的建立与推广。如由于基本药物目录的不完善，不能满足社区用药需求，导致部分病人在就医时又返回大医院，既增加了患者的负担和时间成本，也不利于建立新型城市医疗卫生服务体系，有悖于“小病进社区”的初衷[4-5]。

3.1扩大基本药物目录，以满足基层医疗机构需要

目前，《国家基本药物目录》2012版目录品种数量为520种。调查发现，仅有21.6%的社区居民认为社区卫生服务机构所提供的药品完全能满足其需要，这个比例说明当前国家基本药物目录并不能完全满足基层医疗用药需求；70.8%的社区居民希望扩大基本药物目录。

笔者认为应科学制定满足基层需求的基本用药目录，建立完善基本药物目录的调整机制。相关部门应根据相关评价结果进行循证医学决策，调整基层医疗机构的用药目录，以增强制度的可操作性。基本药物的遴选，应充分倾听第一线医患的声音，因地、因时制宜；把医药经济学评价的结果作为重要的参考依据。调查发现，影响居民日常选择药品的因素依次是药品疗效（51.7%）、药品价格（31.3%）和药品的副作用（10%），说明药品的价格并不是居民选择药品的首要因素，一些经典老药由于价格的下降，生产企业无利可图，出现了供应不足甚至根本买不到的情况，政府可以考虑建立基本药物生产补偿制度，以鼓励更多的企业生产基本药物，实现政府与市场双调节，满足基层医疗机构的用药需求。

3.2加强政策宣传，发挥社区医务人员及社区卫生服务机构的作用

调查结果显示，61.9%的社区居民知晓基本药物的“零差率”政策。该政策实施三年多，社区卫生服务机构还应进一步加强政策的宣传，特别要利用发达的媒体介质。同时积极发挥社区医务人员的作用，强化对患者的人文关怀，提升服务意识，走出医院、深入社区，广泛开展全方位、多形式的普及基本药物常识和药物信息咨询活动，加强分类用药指导与管理，宣传合理用药基本知识，加强与居民、患者及家属之间的有效沟通，纠正“新药、贵药就是好药”的错觉，使社会公众充分认识到合理用药的重要性，改变公众不良用药行为。让更多的人享受“零差率”政策带来的惠民好处。真正形成“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医格局，从根本上缓解人民群众“看病贵、看病难”的问题。

参考文献

[1] http://www.ce.cn/xwzx/gnsz/szyw/201311/18/t20131118_1767104.shtml.

[2] 王君丽，陈琦，王娜，等.北京市社区卫生服务机构药品零差率销售政策实施情况的评价研究[J].中国全科医学，2011，14（2）：417.

[3] http://www.jswst.gov.cn/gb/jsswst/gzdt/bmdt/sqfyws/userobject1ai23341.html.

[4] 厉李，陈瑶，姚岚，等.成都市试点社区卫生服务机构实施“零差率”政策的效果评价[J].中国新药杂志，2008，17（21）：1820-2.

[5] 夏林兵，李永斌，王芳，等.全国重点联系城市社区卫生服务机构药品“零差率”政策施行现状及效用分析[J].中国卫生政策研究，2010，2（3）：11-3.

中图分类号R95

文献标志码A

文章编号1673-7806（2014）05-476-03

作者简介余伟，男，硕士在读E-mail:wei6452@sina.com

*通讯作者胡晓抒，男，主任医师E-mail:HuXS@jsfda.gov.cn

收稿日期2014-09-02修回日期2014-09-05

Changes of Medication Behavior of Community Residents after the Implementation of Zero Rate Policy

YU Wei,HU Xiao-shu*
School of Public Health,Nanjing Medical University,Nanjing,211166

ABSTRACTObjective：To analyze the changes of community residents'medication behavior by"zero policy"and evaluate the effects of the policy implementation.Methods：Using a stratified randomsampling method,nine hundred and one community residents were visited to conduct a questionnaire survey on the awareness of zero rate policy,the changes of seeking doctor and medication behavior,and their satisfaction of this policy.Results：The basic drug systemhad a high rate of awareness and support,and the overall satisfaction was 91.8%,while the awareness rate of drug zero rate policy was not very high.Conclusion：Implementation of drug zero rate policy,to a certain extent,has reduced medical costs and changed the flow of patients in medical treatment.But it also exposed some deficiencies in the process of policy implementation,such as the need to strengthen the policy advocacy efforts and to increase the type and quantity of drugs to meet the needs of local residents.

KEY WORDSDrug zero rate policy;Community residents;Medication behavior