乳腺肿瘤化疗后发生低钠血症致意识丧失1例

马红燕，赵敏*，吕锡东

1无锡市人民医院药剂科，无锡 214023；2无锡市人民医院甲乳外科，无锡 214023

乳腺肿瘤化疗后发生低钠血症致意识丧失1例

马红燕1，赵敏1*，吕锡东2

1无锡市人民医院药剂科，无锡 214023；2无锡市人民医院甲乳外科，无锡 214023

化疗；意识丧失；低钠血症；药物神经毒性

近年来，乳腺癌发病率呈上升趋势，TCA化疗方案（环磷酰胺+吡柔比星+多西他赛）是治疗中晚期乳腺癌效果最佳的方案之一。化疗后常见骨髓抑制、心脏毒性、胃肠道反应、脱发等不良反应，也有因水、电解质失衡出现了神经精神症状。本例患者化疗后当天晚上出现昏迷，24小时内意识完全丧失，经及时救治，意识恢复如初。

1 临床资料

患者女，55岁。发现右乳肿块已有3年，近期肿块突然增大且周边皮肤破溃，于2012年6月8日入院。患者既往无过敏史，发现肿块以来并未治疗，有头痛病史15年，常自服去痛片止痛；患者有高血压，服用吲达帕胺控制，血压调控良好。

入院体格检查：神志清，皮肤巩膜无黄染，头颅无畸形，胸廓对称，呼吸平稳，未闻及干湿罗音。右侧乳房明显增大，呈桔皮样改变，上方见直径3 cm皮肤隆起肿块，肿块表面表皮溃烂破损，于右乳外可扪及一肿块，约9 cm×8 cm大小，质硬，表面不光滑，边界不清，活动度差，与皮肤粘连，右侧窝可扪及肿大淋巴结。

行右乳肿瘤穿刺活检，病理诊断为“右侧浸润性导管癌”。予TAC方案化疗：环磷酰胺0.8 g、吡柔比星60 mg、多西他赛120 mg，静脉滴注一天，周期21天。患者化疗后除恶心、呕吐外无其他不适，出现骨髓抑制，予G-CSF升白细胞，治疗好转出院。

第21天后，患者入院行第二次化疗，相关实验室检查正常，查体：神志清，精神可，双瞳等大，对光反射灵敏，口唇红润，伸舌居中，两肺呼吸音清，心律齐。脊柱、四肢正常，各关节活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。右侧乳房较前缩小。

7月5日再次行TAC方案化疗，化疗前以地塞米松口服，预防过敏反应；化疗时辅以托烷司琼、吗丁啉、胃复安止吐；异甘草酸镁注射液保肝。当天晚上22:00左右，患者出现恶心、呕吐4次，为胃内容物，予对症处理后情况有所好转。当晚23:50分，患者诉眩晕，予眩晕停25 mg口服，未见好转，后出现头痛、胸闷、心慌、双手震颤、烦躁。神经内科会诊后予安定2.5mg口服，患者服药后出现嗜睡，呼之不应，并从病床摔下，面部着地致舌尖损伤。急查头颅CT无明显异常，查电解质：阴离子间隙（22.5，H，/ L）、钙（2.04 mmol·L-1）、氯（84.0 mmol·L-1）、钾（3.39 mmol·L-1）、钠（118.6 mmol·L-1），提示电解质紊乱。予葡萄糖氯化钠500 mL+10%氯化钾15 mL静脉滴注、葡萄糖氯化钠500 mL+10%氯化钠30 mL静脉滴注、5%葡萄糖500 mL+10%氯化钠50 mL滴注，连续纠正电解质紊乱。次日晨7:30患者睁眼，但意识完全丧失，双目直视，呼之不应且烦躁不安，不能安睡病床，小便失禁，双侧触痛存在病理征阴性，患者无法配合核磁共振检查以求明确病因。予安定10 mg静脉注射后入睡，先后予20%甘露醇125 mL、人血白蛋白10 g静脉滴注，减轻颅脑压力；10%氯化钠50 mL加入5%葡萄糖500 mL静脉滴注；心电监护，反复监测电解质。7月6日13:45患者醒来但仍无意识，烦躁加剧，予氟哌利多2.5 mg肌肉注射后入睡。复查电解质：阴离子间隙（8.5 mmol·L-1）、钙（2.14 mmol·L-1）、氯（108.0 mmol·L-1）、钾（3.60 mmol·L-1）、钠（137.9 mmol·L-1），电解质基本纠正。7月6日22:10患者苏醒，神志转清，对答切题，双瞳等大等圆，光反应灵敏，四肢活动可。7月7日行头颅MRI检查未见异常。7月8日观察一天无其他特殊情况后出院，随访患者精神活动正常。

2 讨论

本例患者化疗当天晚上出现眩晕、头痛、胸闷、心慌、双手震颤、烦躁等一系列症状，急查电解质：钙（2．04 mmol·L-1）、氯（84．0 mmol·L-1）、钾（3．39 mmol·L-1）、钠（118．6 mmol·L-1），提示电解质紊乱，表现为低钠血症，经过输液纠正电解质等一系列的救治，复查电解质，血钠浓度基本纠正（钠137．9 mmol· L-1），而后患者苏醒，神志转清。根据刘元明[1]报道称：某患，化疗用药后1周～2周内血钠降低并出现精神症状，表现为晕厥、意识丧失、不自主动作、表情淡漠等。本例患者化疗当天晚上即出现低钠血症致晕厥，其状猝不及防，甚为奇特，精神症状与报道类似。

引起低钠血症的原因可能有：①化疗后胃肠道反应的呕吐导致水、电解质失衡。文献报道[2]，血渗透压与血钠下降平行，血钠下降幅度与年龄无关，伴呕吐或少尿者血钠降低较无相应症状者明显。②抗利尿激素（ADH）分泌失调综合征（SIADH）：恶心、呕吐具有非渗透性的刺激ADH释放；环磷酰胺可造成肾小管损害和刺激ADH释放[3]；还有观点认为[4]，肿瘤组织可合成并自主性释放ADH，使水排泄发生障碍。上述因素都可以引起ADH分泌过多，引起低钠血症、水潴留及有关临床表现。但本例报道患者尿失禁，尿量偏多，无水潴留症状。③脑耗盐综合症（CSWS），1950年Peter首次报道了CSWS，它是指在颅内病变的进程中，由于钠盐经下丘脑-肾脏途径丢失而以高尿钠、低钠血症、低血容量为临床表现的综合症[5]。临床表现为低血容量和总钠含量下降，颅脑疾病导致肾失盐的确切机制尚不明确，中枢可以通过体液或神经机制影响肾脏对钠的重吸收。其中一个或多个紊乱可能导致CSWS发生[6]。CSWS和SIADH治疗原则完全不同，CSWS患者应以补液、补钠为主，SIADH患者采取限水治疗，使水摄入量等于或低于显性和不显性失水量的总和，达到水的负平衡[7]。本例患者意识丧失后尿失禁，观察尿量偏多，治疗措施未限制水的摄入，从患者病情转归情况分析，脑耗盐综合症（CSWS）可能性大。

本例患者也不排除化疗药物的神经毒性导致癫痫精神运动性发作。癫痫精神运动性发作，可表现为发作突然，意识模糊，有不规则及不协调动作。肿瘤化疗药物的神经毒性可损伤神经系统任何部位，引起脑病、脊髓病、颅神经病、周围神经病等[8]。患者应用的化疗药多西他赛的说明书不良反应一栏中有“临床试验中曾有神经毒性的报道”，有文献报道环磷酰胺快速静滴，可引起大脑一过性症状[9]。本例患者有头痛病史15年，平时口服去痛片缓解症状，化疗药物引起神经毒性可能与患者个体差异有关。患者的临床表现与癫痫精神运动性发作相似，第二次化疗出现精神症状，也可能是化疗药物的神经毒性所致。

低钠血症 小贴士

低钠血症是临床上最常见的电解质紊乱之一，常见于住院患者和危重患者。因低钠血症患者的病情各异,临床上没有统一的治疗手段可供参考。但在治疗过程中需要强调的是,纠钠的剂量及速度切忌过大、过快。任何一种治疗措施不当,就有发生渗透性脱髓鞘病变的危险。

在纠正低钠血症过程中,目前认为最佳的纠正目标是每天≤8 mmol·L-1，并且要经常检测血钠浓度和尿的排泄量。临床研究也证实,只要将血钠离子浓度平均快速提高约3～7 mmol·L-1即可缓解癫痫发作。对于有严重症状的患者,最初治疗的数小时内,可以按1～2 mmol·L-1·h-1的速度提高血钠浓度。如果症状仍没有改善,补钠剂量及速度一定要谨慎。

临床医师把握补充钠离子的速度可以方便地根据以下公式来进行计算：补充钠离子量=总体容量×（设定的血钠离子浓度-目前的血钠离子浓度）。并据此选择补钠溶液剂型及输液速度。

肿瘤化疗药物引起患者的低钠血症已屡见报道，但本例患者化疗后当天晚上即出现昏迷，24小时内意识完全丧失，进展迅速，情况严重，临床上未见报道，虽可明确是由化疗药物引起的低钠血症，但也不排除化疗药物的神经毒性致癫痫精神运动性发作的可能性。

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[6] 陈欢欢．脑耗盐综合症的研究进展[J]．国际内科学杂志，2009，36（3）：164-7．

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[8] 张金芝，郑卫红．化疗药致神经毒性的机制及临床治疗的研究进展[J]．中国中西医结合杂志，2012，32（2）：286-8．

[9] 李振文．抗肿瘤化学治疗与免疫治疗[M]．第1版．北京：人民卫生出版社，1990：76-7．

R969.3

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1673-7806（2014）06-556-02

马红燕，女，主管药师 E-mail:babao88@163.com

*通讯作者 赵敏，女，副主任药师 E-mail:wxzhaomin@sina.com

2014-05-06

2014-08-23