临床药师对1例高血压患者降压药物的选择

张红梅，孙丽蕊，田旭，郭秋实，孙智辉

吉林大学第一医院二部药品管理部，长春 130031

临床药师对1例高血压患者降压药物的选择

张红梅，孙丽蕊，田旭，郭秋实，孙智辉*

吉林大学第一医院二部药品管理部，长春 130031

临床药师通过参与1例高血压患者的降压治疗，从降压药物的选择，药物不良反应的分析等方面为患者制定个体化药学服务，保证了患者用药的安全性及有效性。

临床药师；高血压；药物不良反应；药学服务

1 简要病历

女性患者，55岁，因刺激性干咳20天于2014年1月9日就诊于我院呼吸科门诊。患者有高血压病史5年，血压高达165/105 mmHg，规律口服卡托普利片，自述血压控制尚可；偏头痛病史37年，按需服用氟桂利嗪胶囊，自述对偏头痛有所改善；高脂血症、脂肪肝病史2年，未予系统治疗；既往有青霉素、磺胺类（复方新诺明）引发严重变态反应过敏史。

入院查体：体温36.5℃，血压135/90 mmHg，心率92次/min，呼吸17次/min。心、肺听诊未见异常。辅助检查：白细胞计数（WBC）6.8×109·L-1，中性粒细胞（NE）65.6%，淋巴细胞（LY）30.1%，单核细胞（MO）5.1%，甘油三酯（TG）2.60 mmol·L-1；肝肾功能生化指标、血糖、胸部X线检查均未见异常。

2 治疗经过和药学监护

2.1 治疗经过

患者因刺激性干咳20天来呼吸科就诊，根据病史、相关检查及用药，临床医生考虑为降压药卡托普利片引起，建议去心血管内科更换降压药。心内科医师给予左旋氨氯地平片2.5 mg qd，替代卡托普利降压治疗。2周后患者因双下肢踝部、脚部水肿复诊，临床药师参与会诊，考虑为左旋氨氯地平所致，并作出相关分析。医师停用左旋氨氯地平片，应用厄贝沙坦氢氯噻嗪片继续降压治疗。临床药师根据患者病情，不建议应用含有氢氯噻嗪的制剂：氢氯噻嗪是磺胺衍生物，而该患者既往有磺胺类药物过敏史，故不建议患者应用诸如氢氯噻嗪、呋塞米、吲达帕胺等磺胺结构类似物。临床药师与医师商议后更换降压药物为缬沙坦胶囊80 mg qd口服。

患者应用缬沙坦胶囊1个月后临床药师电话随访：患者血压控制不理想，早、晚血压多在150/95 mmHg左右，引起睡眠障碍。临床药师建议患者再次复诊。与医生商议后，考虑患者心率多在90次/min左右，给予患者加用琥珀酸美托洛尔缓释片治疗。50天后临床药师再次随访患者，血压仍然控制不佳，告知患者将美托洛尔缓释片逐渐减量至不再服用后，以缬沙坦胶囊加用硝苯地平控释片30 mg qd口服治疗。后多次随访患者，血压控制良好。

2.2 药学监护

2.2.1 分析患者双下肢踝部、脚部水肿原因患者应用左旋氨氯地平片20天后，发现双下肢踝部、脚部水肿。检查尿常规、肾功能、心脏彩超、肾脏彩超等均未见明显异常。经询问，患者在此期间应用的药物还有左旋氨氯地平片（施慧达，2.5 mg qd）、氟桂利嗪胶囊（西比灵，10 mg，睡前服）、珊瑚藓净外用。

临床药师参与会诊，分析认为：根据患者病情和检查情况，可排除心、肝、肾等脏器功能不全和营养不良等因素所致水肿。有文献报道，左旋氨氯地平片可引起踝部水肿[1]。该患者发生踝部水肿时间在左旋氨氯地平片用药时间范围内，该因素的影响存在一定的可能性；患者所用氟桂利嗪胶囊亦有类似不良反应的报道。氟桂利嗪与左旋氨氯地平同属于钙离子拮抗剂，是否两者同时使用导致不良反应发生有待进一步循证探究。

停用左旋氨氯地平后3天，患者水肿消失。提示水肿与左旋氨氯地平的应用具有合理的时间相关性。根据Karch Lasagna评定方法[2]，该患者出现水肿很可能是由左旋氨氯地平引起。由于患者偏头痛原因，无法停用氟桂利嗪胶囊，仍然无法排除患者双下肢踝部、双脚水肿与左旋氨氯地平、氟桂利嗪两种钙离子拮抗剂合用所致，故停用左旋氨氯地平与氟桂利嗪。

2.2.2 琥珀酸美托洛尔缓释片的应用分析患者更换降压药物为缬沙坦胶囊80 mg qd后降压效果不佳。考虑患者心率多在90次/分左右，临床医师给予患者加用琥珀酸美托洛尔缓释片治疗，开始每天11.875 mg，7天后加至23.75 mg，14天后加至47.5 mg，50天后临床药师再次随访患者，血压仍然控制不佳，告知患者将琥珀酸美托洛尔缓释片减量至23.75 mg，7天后减至11.875 mg，14天后停药。

2.2.3 应用钙离子拮抗剂硝苯地平缓释片该患者应用ACEI类药物卡托普利引发咳嗽，应用钙离子拮抗剂左旋氨氯地平引起双下肢踝部、脚部水肿，由于其对磺胺类药物过敏，无法应用氢氯噻嗪、呋塞米、吲达帕胺等磺胺结构类似物，而应用的ARB类缬沙坦胶囊有保钾作用，无法应用氨苯蝶啶等保钾利尿剂，并且对β受体阻滞剂降压作用不敏感。临床药师根据以上情况，对该患者的降压治疗做出如下调整：第一，患者应用钙离子拮抗剂降压效果良好，而根据文献报道钙离子拮抗剂水肿的不良反应多与剂量相关[,1]，可以考虑应用小剂量钙离子拮抗剂与缬沙坦胶囊联用降压；第二，患者因服用左旋氨氯地平出现水肿，因结构相似性不再选用氨氯地平，可选择硝苯地平降压治疗；第三，选择合适的硝苯地平剂型：硝苯地平片降压效果迅速，但半衰期短，无法长期维持有效血药浓度，而多次服用不能排除是否因为剂量过大出现水肿；硝苯地平控释片（拜新同）、硝苯地平缓释片半衰期较长，可维持有效的血药浓度，有利于持续平稳降压，减少血压的波动。硝苯地平控释片可以每天服用1次，缓释片则需要每天服用2次，考虑患者服药方便，建议患者应用硝苯地平控释片，剂量为30 mg qd。经调整后患者高血压治疗方案为：每天晨起服用硝苯地平控释片30 mg，下午15时服用缬沙坦胶囊80 mg，因这两个时间段为血压升高的高峰期[3]，可使药物发挥最佳治疗作用，不宜晚上服，以免造成晚上血压过低。经多次随访，患者血压均在正常值范围且无水肿发生。提示这两种药物联用降压效果良好，且不会引起水肿的不良反应。

3 讨论

药学服务的目的是保证患者用药安全有效，使得药物在治疗疾病、充分发挥药效的同时，尽可能降低药品不良反应。临床药师具备药学专业知识，可以根据药物的吸收、分布、代谢、排泄等药动学及药效学特点给予临床医师提供很好的建议，从药物选择、用法用量、给药时机和给药时间、药品不良反应预防等方面入手，发现、干预用药问题，充分发挥临床药师在药物合理应用中的作用，提高患者用药的有效性和安全性[4]。

[1] 邱蓉，付研，赵兴山，等.左旋氨氯地平与氨氯地平、硝苯地平、非洛地平所致不良反应的对比研究[J].药物不良反应杂志，2009，11（5）：315-20.

[2] 管玫，钟光德，黄文志，等.药品不良反应病例报告评价标准的探讨[J].中国药房，2008，19（26）：2054-6.

[3] 杨勇，童荣生，魏长山.临床药师谈基层高血压防治管理及药物治疗方案优化[J].药学与临床研究，2010，18（4）：324-7.

[4] 张晋萍，苗立云.临床药师开展慢性阻塞性肺疾病患者用药教育模式探讨[J]．药学与临床研究，2013，21（4）：310-2.

Pharmaceutical Care of a Hypertensive Patient with the Selection of Antihypertensive Drugs

ZHANG Hong-mei,SUN Li-rui,TIAN Xu,GUO Qiu-shi,SUN Zhi-hui*
Department of Pharmacy,the First Hospital of Jilin University-DivisionⅡ,Changchun 130031，China

Through participating in a case of antihypertensive therapy,clinical pharmacists gave some reasonable advice about the pharmaceutical care.The way to establish an individualized pharmaceutical care plan was summarized in respect of adverse drug reaction and the selection of antihypertensive drugs by the clinical pharmacists,which could promote the safety and efficiency of drug usage for patients.

Clinical pharmacist;Hypertension;Adverse drug reaction(ADR);Pharmaceutical care

R969.3

A

1673-7806（2014）06-551-02

张红梅，药师，硕士，研究方向：临床药学 E-mail:zhmyjk@163.com

*通讯作者 孙智辉，副主任药师，硕士，研究方向：医院药学 E-mail:sunzhihui7777@126.com

2014-07-14

2014-07-23