肾病综合征合并肺结核误诊1例

张绍敏,张义锦,高宏宇,魏月娥

误诊误治分析

肾病综合征合并肺结核误诊1例

张绍敏,张义锦,高宏宇,魏月娥

肾病综合征，肺结核；误诊

1 梁碧琴.肾病综合征并发肺结核34例误诊分析[J].临床内科杂志，2001，18(3)：233.

2 赵秀娟,董会敏,周洁.汞中毒致重度肾病综合征一例[J].临床误诊误治,2013,26(6): 106-107.

3 周薇,张俊霞,徐金升,等.恶性肿瘤相关性肾病综合征12例临床及病理分[J].疑难病杂志, 2013,12(2):142-143.

4 易著文，马祖祥.小儿肾病综合征合并结核病31例分析[J].中国实用儿科杂志，2002，17(2):86.

5 杨崇猛，魏威，晋促宁.原发性肾病综合征并发肺结核1例[J].大连医学院学报，2001，10(增刊)：78.

6 王亚平，李浩，张笑天.肾病综合征并发急性粟粒型肺结核1例[J].中国感染控制杂志,2013,12(1)：76-77.

7 全军肾脏病研究所学术委员会.肾病综合征伴高热、广泛皮下坏死[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2012，21(5):496.

8 钟汉,伍锦泉,焦淑燕.尿激酶联合激素治疗肾病综合征临床研究[J].中国现代医生,2013,51(22):127-128.

071000 保定市中西医结合医院肾内科

张绍敏，E-mail:zsm101@126.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.01.016

2013-09-11)

患者，男，46岁。主因间断发热、咳嗽2个月，加重1周入院。2个月前受凉后出现发热、咳嗽，咯白色痰，无胸痛、咯血，诊断“肺部感染”，静脉滴注头孢哌酮钠舒巴坦钠仍间断发热，最高达38.8℃，多于晨起时发热，可自行缓解。1个月前胸部CT示：双肺炎性反应，心包积液。静脉滴注哌拉西林舒巴坦、左氧氟沙星,体温仍高达40℃，1周前出现乏力、纳差、盗汗，于当地输液治疗，体温下降后再次升高。既往肾病综合征病史1年，高血压病史1年，口服美托洛尔、福辛普利。入院查体：T 38.3℃，R 20次/min,BP 90/60mm Hg。满月脸，贫血貌，眼睑水肿，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心界向左下扩大，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，肝脾未及，双下肢轻度水肿。实验室检查：血 WBC 4.7×109/L,N 0.80，Hb 56g/L；尿常规：蛋白(+++)，24小时尿蛋白定量3.12 g，总蛋白52 g/L,白蛋白30g/L,尿素氮4.8 mmol/L,肌酐104μmol/L。ESR 66mm/h,PPD阴性，ANCA、抗GBM抗体阴性。痰抗酸杆菌涂片及染色阳性，血结核分枝杆菌抗体阳性。骨髓象：骨髓增生明显活跃，无核细胞∶有核细胞=1000∶100，其中粒系占51%，红系占40%，粒∶红=1.28∶1，粒系增生活跃，红系增生明显，以中晚幼红细胞为主，部分幼红细胞巨幼稚变或类巨变，全片巨核细胞171个，形态正常。X线胸片示双肺间质性改变；胸部CT示双肺上部可见密度较淡，边缘模糊的云雾状阴影。诊断：浸润型肺结核，肾病综合征，肾性高血压，失血性贫血。给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇口服抗结核，纠正贫血，控制血压及补液等治疗。患者咳嗽发热等症状好转。

讨论肾病综合征(NS)并发结核病(TB)因缺乏特异的临床症状和灵敏的诊断方法，常延误诊断，贻误治疗[1～3]。本患者发病以来，无午后潮热、夜间盗汗、咯血等表现，PPD阴性，双肺无湿啰音，胸部X线片、CT无结核病征象，无肺结核接触史，故考虑普通细菌感染所致肺炎，2个月来连续应用广谱抗生素，但一直间断发热，时间不定，为弛张热。结合患者1年来应用激素及免疫抑制剂、辅助检查等，考虑浸润性肺结核，给予四联抗结核药物口服，继续原剂量激素口服，患者未再发热、咳嗽，肺结核病灶吸收好转，肾病综合征症状未加重。NS患者由于免疫功能低下及糖皮质激素和免疫抑制剂的应用易并发各种感染, 结核感染是其中之一;TB反过来又可能影响NS的发生、发展及预后[4，5]。感染可诱发肾病综合征加重。在应用激素及免疫抑制剂治疗肾病同时，早期、联合、适量、规律、全程应用抗结核药物，可迅速缓解结核中毒症状，防止感染加重肾病综合征。长期接受激素及免疫抑制剂治疗的肾病综合征患者，如有不支持普通细菌感染的证据，应警惕肺结核，尽快完善结核病相关检查，如ESR、PPD、结核菌检查、影像学检查[6～8]，胸部X线检查有钙化灶、硬结性病变、胸膜增厚或多个肺野阴影者，抗感染治疗无效时，应尽早抗结核治疗[1]。