妊娠晚期羊水过少的相关因素及治疗

薛瑞娟，李红梅

（延安大学附属医院产科，陕西 延安716000）

适量的羊水对胎儿有缓冲作用，避免胎儿受到挤压，避免子宫肌壁或胎儿对脐带直接压迫所致的胎儿窘迫；临产宫缩时，羊水能使宫缩压力均匀分布，避免胎儿局部受压所致的胎儿窘迫。临产后，前羊膜囊借助楔形水压扩张宫口的阴道，破膜后羊水冲洗阴道，减少感染机会。妊娠38周时羊水量约1000 ml，此后逐渐减少，妊娠40周量约800 ml。妊娠晚期羊水量少于300 ml者，称为羊水过少。羊水过少时，围产儿死亡率明显增高。重度羊水过少时，围产儿死亡率增高47倍［1］，本文对羊水过少的相关因素及治疗进展做一综述。

1 羊水过少的超声诊断

超声已成为羊水过少的重要诊断方法。妊娠晚期经B超测羊水最大暗区垂直深度（AVF）≤2.0 cm为羊水过少，≤1.0 cm为严重羊水过少。以脐水平线为标志将子宫分为4个象限，经B超测量各象限最大羊水池的最大垂直径线，四者之和称为羊水指数（AFI）。以AFI≤5 cm诊断为羊水过少，≤8 cm为羊水偏少。由于羊水量随着胎龄而变化，国外学者通过大量文献研究，总结界定出了各胎龄AFI正常值最低下限值即AFI的第五百分位数（5 th）［2］做为评判羊水量多少的标准。周俊等［3］研究认为以AFI＜该胎龄的第五位百分位数评估羊水过少，较AFI＜5 cm标准可能更能有效预测胎儿不良围生儿结局。目前国内尚未见同类研究，两种评估标准定义的羊水过少所致不良围产结局是否存在不同尚无定论。

2 妊娠晚期羊水过少的原因

羊水过少主要与羊水产生减少或羊水外漏增加有关，部分羊水过少原因不明。妊娠早中期发生的羊水过少多为胎儿因素所致，发生于妊娠晚期的羊水过少多可排除胎儿畸形的因素；若除外母体因素和药物影响，多考虑为胎盘功能减退所致［4］。

2.1 胎盘功能减退妊娠

子宫胎盘单位给胎儿提供氧气及营养，41周后胎盘逐渐停止生长，出现退行性改变，当子宫胎盘单位功能失代偿时会导致胎儿缺血缺氧。胎儿慢性缺血缺氧会引起胎儿全身血液重新分布，分配血液到胎儿心、脑及肾上腺等重要器官，肾血流减少，胎儿尿生成减少，引起羊水过少。Ibrahim等［5］研究发现羊水过少者胎儿肾动脉阻力指数明显增高，且胎儿肾动脉阻力指数增高的羊水过少患者分娩过程中因胎儿窘迫急诊剖宫产率明显升高。zkan等［6］研究发现35～40周的单纯性羊水过少患者胎儿肾动脉收缩期最大血流速度与舒张期血流速度比值（S/D）高于羊水正常组，且肾血流量较低，提示单纯性羊水过少与胎儿肾脏血流动力学变化和血管调节机制有关。zkan等［7］通过前瞻性研究发现延期妊娠合并羊水过少时胎儿肾动脉血管床阻力明显增加，肾血流量降低，提示胎儿肾动脉阻力增加是导致羊水过少的重要因素，并建议当延期妊娠合并羊水过少时常规检测胎儿肾动脉血流动力学指数。羊水过少与胎儿生长受限（FGR）有密切关系，继发性FGR时，胎盘功能下降，常伴有梗死、钙化、胎膜黄染等，加重胎儿宫内缺氧。Liat等［8］报道羊水量正常孕妇93.4%胎儿发育正常，而羊水少组89.4%为FGR。Morris等［9］对大量的文献报道汇总分析后发现，虽然当前研究表明羊水过少与小于孕龄儿（SGA）和新生儿死亡率密切相关，但其对围产期结局预测的准确性却很低。

2.2 母体因素

妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病时，子宫胎盘血管硬化、狭窄、梗死，可致胎盘血流减少，影响绒毛、羊膜的灌注量，导致羊水过少。Souza等［10］研究认为妊娠期高血压疾病多伴发中度羊水过少。当孕妇发生脱水时，血浆渗透压增高，使胎儿血浆渗透压相应增高，胎尿形成减少。孕妇大剂量长期使用前列腺素合成抑制剂（如吲哚美辛）、血管紧张素转换酶抑制剂（如卡托普利和依那普利）可使肾血管收缩，肾功能受损，羊水减少。也有报道异丁苯丙酸、尼氟灭酸、尼美舒利导致羊水过少的病例［11，12］。

2.3 羊膜病变

胎膜破裂，羊水外漏速度超过羊水生成速度，可导致羊水过少。某些原因不明的羊水过少可能与羊膜通透性改变，以及炎症、宫内感染有关。

2.4 脐带因素

当脐带缠绕周数多或过紧使脐带受牵拉，或脐带受压、脐带扭转时，可导致胎儿血循环受阻，胎儿缺氧。胎儿全身血液重新分布，肾血流量减少，胎尿生成减少而致羊水过少。Hashimoto等［13］观察发现脐带绕颈可造成胎儿妊娠中期至产前的慢性缺氧，从而造成羊水过少。

2.5 胎儿畸形

Souza等［10］研究认为胎儿畸形更常发生在重度羊水过少。以胎儿泌尿系统畸形为主，如Meckle-Gruber综合征、Prune-Belly综合征、胎儿肾缺如（Potter综合征）、肾小管发育不全、输尿管或尿道梗阻、膀胱外翻等引起少尿或无尿，导致羊水过少。Leah等［14］研究发现临近分娩时发生的羊水过少，其足月新生儿较羊水正常组新生儿更易出现肾脏畸形（多为轻度肾脏积水）、先天性斜颈及先天性髋关节脱位，因此对合并重度羊水过少的新生儿出生后应进行肾脏检查。

3 妊娠晚期单纯性羊水过少的治疗

对于已经排除胎儿畸形的妊娠晚期单纯性羊水过少可行保守及期待疗法。治疗期间进行相关实验室检查，定期B超检查测定羊水量，监测胎盘功能，及早发现并防治妊娠合并症及并发症。

3.1 母体水化疗法

母体水化疗法疗法包括饮水疗法和静脉补液疗法。饮水疗法治疗妊娠晚期羊水过少通常是在2 h内让孕妇饮水2 L，连续7 d。静脉补液疗法是在2 h内给孕妇静脉输注2 L低渗或等张溶液，连续7 d。有学者认为饮水疗法后羊水量的增加是由于子宫、胎盘血流灌注增加所致。也有学者认为，母体渗透压变化所起的作用比容量变化更具有直接的影响。Akter等［15］对32～35周羊水过少孕妇进行饮水疗法后发现，治疗组羊水指数显著升高，37～40周分娩率和阴道分娩率顺产率明显上升，剖宫产率、新生儿低出生体重发生率、新生儿窒息、围产儿死亡率明显降低。虽然饮水疗法简单、安全、无创，但羊水量增长速度慢，对某些病例是否有效还需进一步观察。静脉补液疗法被广泛应用于治疗妊娠晚期羊水过少。Umber等［16］通过对羊水过少患者及羊水正常者进行静脉补液治疗后发现羊水过少组治疗后AFI平均增长了4.5 cm，增长28.4%。Silvio等［17］研究显示妊娠晚期单纯性羊水过少患者母体水化能显著增加羊水量。李苗等［18］对58例羊水过少孕妇进行饮水疗法和静脉补液治疗，结果显示饮水疗法和静脉补液治疗均能显著增加羊水量，提高羊水过少患者阴道试产成功率，降低羊水过少患者急诊剖宫产率，新生儿窒息发生率及吸入性肺炎发生率也明显减少。但静脉补液疗法短时间内输入较多液体易增加患者心、肺功能负荷，所以多选择无明显妊娠合并症的患者。

3.2 肝素治疗

妊娠期多种凝血因子及纤维蛋白原增多、胎盘产生大量的肝素酶，使血液呈高凝状态，胎盘绒毛血管血栓形成及纤维蛋白沉积，血管受阻，胎盘阻力增加，胎儿胎盘循环减少，造成羊水过少。肝素能增强抗凝血酶Ⅲ的抗凝活性，抑制凝血过程；能抑制纤维蛋白原转变成纤维蛋白，防止其在绒毛血管基底沉积，防止钙化；其抗血栓形成有利于改善子宫胎盘血液循环和胎盘功能，保持微循环流畅；有利于胎儿的血液供应，胎儿尿量增加［19］。对于妊娠34周之前，伴有血脂水平异常、凝血异常、抗心磷脂抗体阳性和（或）高凝状态的羊水过少患者可考虑肝素治疗。许多研究表明应用肝素治疗后，羊水较用药前增多，尤其对合并子痫前期的FGR效果突出，可明显增加胎儿体重。李勤等［20］研究显示静脉补液联合小剂量低分子肝素治疗妊娠中晚期羊水过少安全、简单，疗效较好，无明显不良反应，能增加羊水量，降低脐血流阻力，改善妊娠结局。

3.3 羊膜腔灌注

在B超引导下经腹向羊膜腔内滴注预热约37℃的生理盐水或林格氏液，液体总量为300～700 ml，2～3 h滴完。胎儿未成熟者3～5 d后复查B超，AFI＜7 cm可重复治疗。也可滴注复方氨基酸液及促胎肺成熟药物，对胎膜早破患者也可滴入少量抗生素预防感染。宋文侠等［21］对52例羊水过少孕妇进行羊膜腔灌注治疗后发现羊膜腔内灌注可以显著增加羊水容量，延长孕周，提高胎儿经阴道分娩的耐受力，提高围产期结局。Zoltan等［22］研究认为，羊水过少发生的越晚，产前羊膜腔灌注延长孕周的几率越高。虽然羊膜腔灌注对重度羊水过少是一种有效的治疗办法，但可能导致较高的胎膜早破发生率，尤其是在中期妊娠时更为突出。矛盾的是，随着羊膜腔灌注量的增加，胎膜早破的发生率反而显著下降。虽然大多研究均认可产前经腹羊膜腔内灌注对母体及胎儿有较高的安全性，但因灌注后母体可能出现发热、血白细胞升高、C-反应蛋白增高、子宫内膜炎、胎儿心率加快等，不主张在产时无胎心率减慢和羊水污染时预防性进行羊膜腔灌注［23］。

3.4 其他治疗

邬华等［24］利用硫酸镁解除血管痉挛、减少血管内皮损伤；提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢的作用治疗妊娠晚期羊水过少。中医认为羊水过少为气血亏虚，脾肾不足，治疗以补虚为主。黄芪能扩张外周血管，改善微循环，增加毛细血管抵抗力。孟兆慧等［25］用黄芪代茶饮配合补液治疗气血虚弱、瘀阻胞脉所致羊水过少。有学者认为复方丹参注射液和低分子右旋糖苷联合静脉补液疗法能调节母体和胎儿之间的液体以及物质的运输，维持羊水量的平衡，治疗羊水过少［26，27］。中、西医结合治疗羊水过少可发挥两种治疗方式的优点，取长补短，值得在临床上进一步研究及推广应用。

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