宫腔镜手术联合甲氨蝶呤治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床疗效分析

张海荟，李晓峰

（1.延安大学医学院，2.延安市妇幼保健院；陕西 延安716000）

子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指剖宫产术后，妊娠胚囊着床于剖宫产子宫瘢痕处，是一种罕见的异位妊娠，临床发病率小于1%［1-2］。但是近年来，随着剖宫产的增加，CSP的发生也相应呈上升趋势。若处理不及时或不当，容易导致子宫破裂，阴道大出血甚至危及患者生命。因此，早期诊断和及时治疗非常重要。本文对我院2007-01～2012-12 46例患者进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2007-01～2012-12延安市妇幼保健院收治的46例CSP患者的临床资料，所有患者均为子宫下段横切口剖宫产，实验室检测血常规、凝血功能、肝肾功能正常。患者年龄22～37岁，平均31.12±4.67岁，停经天数在35～64 d，孕次为2～5次，血清β-HCG值在973～45346 mmol/L之间，本次妊娠距前次剖宫产时间为6个月～11年。36例为第一次剖宫产后妊娠，10例有两次剖宫产手术史。

1.2 诊断标准

采用阴道超声诊断CSP，按照并在1997年Godin等提出的标准进行修正［3-4］：（1）宫腔或宫颈管内无妊娠依据；（2）妊娠囊或包块位于子宫前壁宫颈内口或剖宫产瘢痕处；（3）妊娠囊或包块与膀胱壁间的子宫肌层组织有缺损，经手术后，将切除的病灶进行病理检查，子宫瘢痕处肌层内有绒毛组织即可确诊为CSP。

1.3 治疗方法

46例CSP患者入院经全面检查后，发现均无甲氨蝶呤药物禁忌证，然后在超声引导下妊娠囊内注射甲氨蝶呤50 mg，分3、9点宫颈局部注射［4］。1周后检测血清β-HCG值的下降情况，若下降情况不理想考虑第2次重复注射，每周复查一次血清β-HCG值及彩色B超，直至血清β-HCG值下降至200 mmol/L以下，B超显示妊娠包块缩小，而且孕囊周围无血流时，在B超监视下进行宫腔镜电切术，完成病灶切除术，切除妊娠组织，电凝止血。密切关注患者阴道口流血及腹痛情况，监测血象变化、肝肾功能变化及化疗毒副反应。术后按常规使用抗生素、缩宫素和止血剂，并每周复查血清β-HCG值情况，直到正常为止。

2 结果

宫腔镜下可以见到宫腔上段空虚，子宫下段前壁剖宫产疤痕处凹陷，附着棕黄色或暗红色坏死组织物，新鲜组织呈白色囊样，陈旧组织呈棕黄色或暗红色，出血较多时宫腔镜下可见大量血凝块及出血坏死组织，病灶组织较大时突向宫腔及腹腔。

46例CSP患者中可见胎心搏动的10例，当患者进行妊娠囊穿刺抽吸后，向胎囊内注射甲氨蝶呤，3 d后复查发现胎心消失；24例CSP患者进行过两次甲氨蝶呤局部注射，18例CSP患者进行过3次甲氨蝶呤局部注射，其余4例患者仅进行过一次甲氨蝶呤局部注射。经甲氨蝶呤局部注射后，患者血清中β-HCG值均下降至200 mmol/L以下，且妊娠包块缩小。

所有患者手术均一次性成功。术中出血量约在50～180 mL，手术时间约30 min。术后3 d后复查发现患者血清β-HCG值均明显下降，7～14 d后血清β-hCG值均降为正常，治愈出院，平均住院3周，术后1个月恢复月经。

3 结论

CSP患者为育龄期妇女，有过剖宫产史。CSP指受精卵、滋养叶细胞植于剖宫产切口瘢痕处，被子宫肌纤维及瘢痕纤维完全包绕，是一种罕见的异位妊娠。1978年Larsen等首次报道了第1例CSP患者，此后关于CSP的报道研究越来越多。有文献报道［5］，CSP与妊娠总数的比例为1∶1800～1∶2216，占所有异位妊娠的6.1%。虽然CSP发病率较低，但能够导致非常严重的并发症，因此早期预防，及时诊断和治疗十分重要。

目前国际上对于CSP尚无统一的治疗方案，而随着剖宫产率的提高，患者发病年龄降低，欲保留生育功能的要求增加，为妇科临床医师妥善处理CSP提出了更高的要求［6］。目前对其治疗主要包括药物治疗、子宫动脉栓塞、手术治疗三种方法，各种方法各有优缺点。药物处理采用甲氨蝶呤局部用药，抑制滋养细胞增生，促使绒毛坏死脱落，但血清β-HCG值下降缓慢，病灶减小不快，且疗程太长，阴道口有流血或大出血的危险［7］。虽然单纯应用甲氨蝶呤药物治疗效果不理想，但甲氨蝶呤局部注射不仅可以提高局部血药浓度，同时也减少了全身用药的不良反应，且注射后血清β-HCG下降较快，可以为行手术治疗奠定安全基础。子宫动脉栓塞虽然能快速止血，保留子宫或生育功能，使滋养细胞快速丧失活性，但它只是具有暂时的效果，仍然有复发大出血或切除子宫的可能，而且术后有发热、腹痛、膀胱瘘、闭经及卵巢早衰等风险［8-9］。手术治疗包括刮宫、子宫切除、宫腔镜术，但单纯盲目刮宫会导致大出血危及生命，刮宫术要在B超或腹腔镜监测下联合药物治疗进行，但创伤较大，住院时间长、恢复慢，术后可发生再次子宫瘢痕妊娠［10-11］。

宫腔镜电切术治疗CSP发展非常快，2005年Wang等首次报道6例患者在宫腔镜下进行电切妊娠囊取得成功。宫腔镜能将实物放大2～3倍很好地观察宫腔内环境，并了解孕囊和包块位置，以及周围是否流血过多等，此法能够彻底清除妊娠坏死组织，并及时电凝止血，提高了手术的安全性和成功率［12］。本文采用局部注射甲氨蝶呤，当血清β-HCG值下降至200 mmol/L左右时，胚胎活性已降至较低，发生出血几率也极大降低，然后行宫腔镜手术切除病灶同时即电凝止血，两者结合大大提高了治疗的安全性，减少了发生大出血的几率，而且疗效较好。

总之，我院采用宫腔镜手术联合甲氨蝶呤治疗剖宫产后子宫瘢痕妊娠，46例患者均治愈出院，临床疗效好，手术创伤小，止血迅速彻底，手术时间短，患者痛苦轻，术后恢复快，减轻了患者的精神负担，值得临床大力推广。当然，产科医师要大力宣传自然分娩，严格执行剖宫产指征，降低剖宫产率，是避免CSP发生的最好方法。

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