上海中药饮片小包装推行现状及未来

郤 庆 (上海市中西医结合医院药剂科, 上海 200082)

中药饮片小包装(下简称小包装)是指将加工炮制合格的中药饮片，根据临床常用剂量用一定的包装材料封装，在包装上注明药名、产地、规格、生产批号、生产日期、执行标准和企业名称等信息。调剂时直接“数包”配方的一种新型包装的中药。自从2008年8月国家中管局下发《小包装中药饮片医疗机构应用指南》《国家中医药管理局办公室关于推广使用小包装中药饮片的通知》以来[1]，在全国各类三级中医医院和部分规模较大的二级中医医院中已推广使用[2]，我市各大医院也陆续推广执行。几年来的实践表明，由于中药饮片小包装的实施，对提升中药管理水平，进一步加强医疗质量、医疗安全的管理，实施中医药强市的战略，促进中医药事业发展起了很大的作用。但同时我们也应看到，对于这一新的饮片包装形式的生产和流通中存在的管理和质量问题，以及如何更好地节约资源、减少对环境的污染等问题，还缺乏深入的研究和切实的解决办法。本文就中药饮片小包装推行中存在的利弊作一介绍。

1 中药饮片小包装的优点

目前上海的三级、二级和大部分一级中医院、中西医医院和西医医院的中药房中，均不同程度的使用了中药饮片小包装。数年的推广实践表明，小包装的推广给医院和患者带来许多好处。

1.1 极大地改善了配方环境，减少了药品的损耗 传统的配方环境因中药师称取散装中药饮片，造成粉尘飞扬，桌上、地上也散落大量的药屑，并充满了各种中药异味。它不仅造成了中药饮片的损耗，而且不同大小的粉尘被接触人员吸入，对身体健康不利。采用小包装后，医院中药房已见不到满地的药屑、药屉之间的串斗、串味、沉灰、撒药等现象，带来的是配方环境整洁舒服，工作人员的劳动强度降低及心情愉悦[3]。

1.2 提高配方速度，降低发药差错 小包装袋上明确标示了中药品名、数量、规格、产地、生产日期和厂家，使发药人员能一目了然，便于进行配方和校对，不会出现传统散装饮片调配核对时的挑拣困难，并能根据情况随时挑错和补漏，明显降低了差错的发生率。实行小包装后，实际操作中还省去了称量、等量递减分帖、逐剂复秤等环节。提高了发药速度，缩短了患者候药时间。据我院门诊统计，平均每张处方的调配时间可以由传统的25 min缩短为10 min左右。对处方量大的医院来说，可提高工作效率1倍以上。中药名称的明确标示，也极大地降低了差错率[4]。

1.3 确保准确的中药配方用量 传统的配方中，每帖的中药量，是依靠人工用戥秤等量递减分帖办法，这完全是依靠配方人员的感觉和经验。称量误差、分方均匀度等难于达到上海市行业协会的规定要求。遇到配方新手，则每帖药量的误差更大。等量递减法还必然会造成前面发的药块大，最后发的细小甚至带许多粉末的现象，造成前后所发药的质和量有差异。目前推行的小包装重量一般按本院医师的习惯使用量来订规格，分为3,6,9 g，使调配的中药量的总量误差≤2%，分剂量误差≤5%。这一调配质和量的要求，是多年来在许多医院中药调配中较难达到的[5]。

1.4 有利药材的保管，确保药材质量 传统的中药饮片配方，一般都放在药屉中，通常一个药屉分成2到3格，可放2至3味中药。这样极易出现中药之间串斗、串味现象。药斗底部易出现少量中药与灰屑长期沉积致变质。裸露的药材如保管不当极易吸潮霉变和遭虫蛀。而小包装的中药既可避免常见的串斗、串味现象，也可杜绝鼠咬和药屑沉积之弊，减少霉变和虫蛀的发生。而且在搬运，储存和发药中避免中药饮片的再次污染，以确保中药饮片在医院期间质量可靠，发挥中药的最佳疗效，让百姓吃上“放心药”[4]。

1.5 普及中药知识，让患者对医院配药质量起监督作用 常用的配方中药有600多种，一般群众很少认识，原来配药时十数种药混合装成一大包，也让人觉得是一头雾水，无法辨认。由于小包装上标明了每一中药饮片的名称及剂量，让患者在回家煎药拆包时就有机会对照认识药物的性状特征。再结合有关中药书籍的学习，很快的提高了对常服用中药的性状和有关知识的了解，这是认识中药和普及中药知识的极好机会，也是对推动我国传统中医药的发展极为有利的事情。小包装的使用给予患者用药的知情权，患者可根据医生处方自行核对药物和剂量，这样就发挥了患者对医院配药质量的监督作用，又增加一次核对和避免可能发生差错的机会[6]。

2 中药饮片小包装存在的问题

小包装应用的推广不足十年，这对于数百年的传统配药方式来讲，可以说是刚刚起步，所以还存在一些不足之处。

2.1 不便于医院内饮片的鉴别和养护时质量判断 医院中药房内有较多具中药鉴别专业知识的中药师，他们把握着中药到患者服药前的最重要的一道检验环节。由于小包装的进入，饮片被塑料袋遮盖而无法看清药材的形状，使这一确保最后安全的环节无法进行，新进职工也失去了认药的机会，只会按处方上的药名看包装外的药名进行调配，饮片的真伪和优劣只能依靠饮片厂来完成。所以原来医院内的一些中药鉴定专家没有发挥作用，这难免因失去最后一道把关而给中药的使用带来隐患。另外，部分饮片如白术、大黄、猫人参等50多个品种改为小包装后，需对原来的饮片为变小而改刀再加工，这与饮片的地方标准规定的性状又有所差异，这新的变化又给饮片的鉴别带来困难。对于新加入中药队伍的专业人员来说，由于减少了对饮片的鉴别机会，失去了对饮片的颜色、质地、形状、气味等性状特点的鉴别能力，仅仅依赖于包装上的名称“照本宣科”，久而久之，会降低从业人员的饮片鉴别能力，影响了业务能力的提高，传统经验鉴别中药饮片的方法甚至将要面临失传的危险[6]。

2.2 不便于中医的遣方用药 俗话说，中医的秘诀在于量。同治一种病，医生的用药量千变万化，同一种药材在各个阶段治病的用量变化往往体现了医生的高超水平。小包装虽然也有几种规格供医生配方，但总不能完全满足医生得心应手的用药习惯。特别是婴幼儿的中药处方，饮片用量较小，若使用定量小包，则需拆包。如儿科常用的一味中药全蝎，通常1帖只要1.5 g或更少的量而厂家包装的最小规格是3 g，调配时只能给总量让患者自己回去另分配，这势必会影响到每帖剂量的准确性。儿科用药受到包装规格的限制，直接影响到用药安全与中医临床治疗效果[7]。

2.3 塑料小包装给中药的储存和使用带来新问题 小包装对于中药储存中避免吸潮、鼠咬是有利的，但对于药材长期在不通气的环境下存放，尤其在高温季节一些饮片由于含水分在7%～13%之间，水分不能挥发，极易发生虫霉等质量变异，且不易被发现。此外，一些含脂溶性成分、糖分较高的饮片如柏子仁、川芎、补骨脂等，其中的油脂和糖分容易渗出使包装粘连，温度高时更甚。这是小包装中药在储存和养护中带来的新问题。另外，按2005版《中国药典》规定“用时捣碎”的37种药材，这些大多是果仁、种子类药材，厂家担心碾碎久存易油蚝走味，多采取整货小包装，药剂师调配时感觉无所适从，不捣碎直接交给患者肯定会影响汤剂质量、捣碎小包装又成了多余。

2.4 包装材料至环境污染问题 避免环境污染是当今社会各行各业必须重视的问题，中药行业也不例外。中药小包装往往会带来环境污染问题,目前市面上销售的中药小包装材料大多是塑料，这些包装材料使用了大量聚乙烯塑料和复合膜在患者丢弃包装之后，由于这些材料很难降解，势必会对环境造成白色污染。据统计。如本院中药房共有570余种中药，以日均处方量700多张，每张处方10多味药来计算，每天丢弃的包装袋对环境的污染压力可想而知。并且由于当前包装材料的品质、规格尚无一套可靠严格的质量标准，一些含有脂溶性成分较高的饮片容易与包装袋中的化学成分产生互溶和渗透效应，从而对饮片形成一种新的污染，影响药品质量，降低疗效。

2.5 增加饮片生产厂成本，隐藏提价因素 为生产小包装饮片，厂家至少需增加员工，添加包装材料和机械进行包装。为适应医院急剧增加的小包装用量，上海部分饮片厂还扩建了厂房，扩大了生产规模，甚至实行了半自动化、流线型生产，这就必然增加生产厂的成本。在目前中药饮片有政府定价的机制下，成本增加无法提高供应价格，因此也必然就增加了生产厂的经济负担。长此已往，必将成为推动小包装中药饮片价格上涨的重要因素，从而增加患者的医药费支出，这对长期吃药的慢性病患者来说会成为一个不小的经济负担。

3 对未来的建议和展望

中药饮片小包装的使用在给我们带来便利的同时也带来了不少的问题，尤其是包装材料的消耗和对环境的污染问题，与我们提倡的“发展循环经济，建设资源节约型城市，实现经济、社会和环境的全面协调可持续发展”的目标是有所违背的。另一方面，中医药是中华民族优秀传统文化的重要组成部分，传统的识别中药真假优劣的方法，传承了中医药的宝贵经验，简单可行、专业性强、成本低，是几千年来中华民族智慧的结晶，我们有责任、有义务保持和发展这种传统方法。

3.1 生产中药饮片小包装的单位，需研究和寻求对环境少污染或无污染的新包装材料，政府有责任对于符合循环经济要求的新技术、新工艺企业的研究工作予以研究经费的资助。在研究包装材料时，可根据不同的药材，如一些含有脂溶性成分或易挥发性成分较高的药材，研制不同质地的包装材料。

3.2 目前对于使用中药饮片小包装的单位，其包装材料要由质检部门鉴定为无危害、无毒副作用、无污染，及时予以回收，并建立回收制度。

3.3 发挥中药房有中药鉴别知识和经验的专业人员的作用，对每次每种小包装饮片进行随机抽取开包检验，确保每批小包装中药质量合格。

3.4 对中药饮片厂和医院的中药从业人员经常进行中药材和饮片的鉴别和质量判别的培训，确保药材在饮片厂这一源头能做到货真价实，同时在医院这一最后环节能做到不出质量差错。经常性的培训不但能保证患者能吃上安全放心的中药，有利于患者的康复，而且对于提高中药从业人员的中药鉴别知识和手感、口尝、眼看等实际经验，传承中华民族优秀传统文化是必不可少的。

3.5 确保小包装质量的根本源头在于确保饮片厂生产的小包装的质量，确保饮片厂生产的小包装的质量必须规范小包装药材的质量标准。因目前上海多数厂家生产条件有限，生产人员技术水平参差不齐，加之许多饮片改为小包装后，性状发生了较大变化，对小包装质量的认定标准不一，又没有一套权威可供参考的小包装生产和质量标准，这样极易影响中药饮片的质量，甚至被不规范的生产商钻空子。因此尽快制定出适用于上海市的中药饮片小包装的质量标准，成为上海的药品管理部门、中药行业协会、生产厂及医药院校的职责和使命。

中药小包装的使用是在中药调配史上发生的一次重大改革，是对传统调配方式和信息化管理的一次改革。小包装的美观与定量准确等优点，是散装中药不可能达到的。我们在享受小包装带来精确便利的同时，更应积极去发现其不足之处，努力改善其短处，以促进中药产业健康、快速发展，为人类的健康做出更大的贡献。中药企业要寻求可持续发展，改进中药小包装就是一个突破口。只要大家共同努力，中药产业的未来必将是绚丽多彩、前景广阔的。

【参考文献】

[1] 国家中医药管理局.小包装中药饮片医疗机构应用指南[Z].2008.34号:1-4.

[2] 徐 军，车京梅，朱剑敏，等．浅析中药饮片小包装的应用情况及建议[J].中国药师，2011，14( 6):904-905.

[3] 黄云娟，吴 敏，宋小勇，等.浅析中药小包装饮片的使用优势[J].中医药管理杂志，2010，18(1)：62-63.

[4] 郭丽萍．中药饮片小包装与中药调配[J].河南中医学院学报，2008，23(5)：31-32.

[5] 姜 斐.中药小包装饮片使用现状及对策[J].临床合理用药杂志，2012，5(11B)：172-173.

[6] 高小坤．中药小包装饮片使用利弊谈[J].药学与临床研究，2010，18(2)：180-181.

[7] 楼步清，林 华．中药饮片小包装的质量控制[J].时珍国医国药，2008，19(12)：3071-3072.