172例人血清蛋白临床应用合理性调查与分析

王 丹,陈 慧,刘丽宏,孙吉利,贺海莹,王 玲,马 萍 (.第二炮兵总医院药剂科，北京 00088;.首都医科大学附属北京朝阳医院药事部，北京 000)

人血清蛋白(又称白蛋白)是一种血液制品，临床用于治疗失血、烧伤及创伤等引起的休克、脑水肿、脑出血所致的颅内压升高，低蛋白血症，肝硬化引起的水肿和腹水等。该药应用于临床已有近半个世纪的历史，近来，因血源紧张，我国食品药品监督管理局加强了对生物制品的批签发管理,使得人血清蛋白的市场供应日趋紧张。我院虽加强了对人血清蛋白使用的管理，但供不应求的现象仍有发生。可见，为避免医药资源浪费、保护医患双方利益，规范清蛋白的使用非常必要。

1 资料与方法

病例选自我院2010年内所有使用过50 ml浓度为 20%人血清蛋白注射液的住院患者，从各个科室以10%的比例随机抽取172名患者。对所选病例进行回顾性分析，获取有关临床应用信息，包括患者的年龄、性别、科室、诊断、疗程、用药原因、用药前清蛋白浓度等指标，将以上数据进行统计[1]，总结本院人血清蛋白临床应用现状及特点。参照美国医院联合会(UHC)《人血清蛋白的使用指导原则》、北京市医疗保险人血清蛋白使用规定及人血清蛋白药品说明书，对其用药合理性进行评价。

2 结果分析

2.1 病历基本信息 172份病历中，男性74例(43%) ，女性98例(57%) ；年龄为2～100岁，其中>65岁的109例(63%)；用药量最多610 g(间隔持续用药176 d)，最少10 g(10 g/支)。

2.2 近3年人血清蛋白用量情况 2008—2010年3年间，我院人血清蛋白总用量呈现逐年增加趋势。但是，由表1可以看出：用药总量的增加虽与使用人数的逐年增加有关，但更多的源自人均用量的增加。相对于2008，2009、2010年人血清蛋白的人均用量分别增长了33.3%和104.2%，2010年人均用药量已达到2008年的2倍之多。

表1 2008—2010年我院人血清蛋白用量统计

2.3 使用人血清蛋白的科室分布 按人血清蛋白使用科室统计，并按照人均使用量进行排序，排在前十位的科室共用去人血清蛋白164 710 g，占总量的94%。其中，人均用量最多的是心胸血管外科，其次为肝胆外科、烧伤整形科、呼吸科。由此可见，消耗人血清蛋白的多为临床危重患者和外科手术患者。具体见表2。

循证医学研究证明，尽管输注人血清蛋白可提高血清清蛋白水平，但并没有改善患者原发病的治疗效果，也不能减少并发症的发生率或改善临床预后[2]。也有研究表明：人血清蛋白的应用与患者生存状况的改善无关[3]。

2.4 人血清蛋白使用人群原患疾病分布 本院人血清蛋白使用涉及18个临床科室，适应证包括全身各系统疾病。大致把172例患者的临床诊断分为12类疾病，见表3。

表3 2010年我院使用人血清蛋白的疾病分布情况表

由表3可见，癌症患者用药量最大，172例调查病例中癌症患者有70例，占总人数的47.1%。包括肝癌、食管癌、肺癌、腺癌、鳞癌、胃癌、结肠癌、壶腹部癌、卵巢癌等。肿瘤病情恶化必然并发低蛋白血症，为改善营养状况，只能从食物中得到补充或从静脉补充高能输液和氨基酸注射液。人血清蛋白是通过体内分解，产生各种氨基酸，参与氨基酸代谢，合成组织蛋白，并通过氧化分解以供给能量或是转变为其他含氮物质而发挥作用。人血清蛋白半衰期长，释放氨基酸缓慢，特别是色氨酸的含量较低，不能迅速发挥营养作用。静脉输入氨基酸时可直接发挥作用，而人血清蛋白输入后必须先分解成氨基酸后才能利用，血浆清蛋白的转化率仅为氨基酸的0.5‰，不足以合成新的体蛋白[4]。

2.5 用药前血清清蛋白浓度分布 见表4。

表4 2010年我院住院患者血清清蛋白用药前浓度分布情况

血清清蛋白浓度是临床应用清蛋白的重要指标之一。由表4可以看出，所测血清白蛋白浓度在<30 g/L 的病例占77.9% ，有7.6%的病例血清清蛋白浓度>35 g/L (正常范围为35～55 g/L )，还有5.8%在应用人血清蛋白之前未查其浓度，可见我院应用清蛋白存在明显不合理之处。对于血清清蛋白处于正常水平的人来讲，输入人血清蛋白反而可使自身清蛋白合成受到抑制，并使其分解代谢加速，对身体可谓有害无益。有8.7%的患者血清清蛋白浓度在30～35 g/L之间，血清清蛋白浓度稍低于正常范围低限值，该部分患者的用药指征是应当严格把握的。UHC制定的关于“人血清蛋白的使用指南”推荐：“人血清蛋白仅用于血清清蛋白水平极低(<15 g/L)的危重患者”，若血清白蛋白水平在15～20 g/L，可视患者情况而定。

2.6 人血清蛋白用药原因分布 见表5。

2.7 超说明书用药 药品说明书对人血清蛋白的适应证定义宽泛：“纠正容量不足，维持血浆胶体渗透压。稀释成4%～5%的等渗溶液，作为长效的血容量替代剂使用，辅助治疗低蛋白血症”。我院2010年人血白蛋白使用情况符合药品说明书为142例，其符合率为82.5%，仍存在17.5%超说明书用药现象，主要体现在使用人血清蛋白之前未测定血清清白蛋白浓度；或者血清清蛋白浓度在正常浓度范围之内。

表5 2010年我院住院患者使用人血清蛋白原因分布情况表

2.8 超适应证用药 北京市医疗保险规定的人血清蛋白适应证为“重症患者清蛋白低于25 g/L，肝硬化腹水或胸水患者，癌症腹水或胸水患者，清蛋白低于30 g/L，需维持较高胶体渗透压的大手术限60 g”。172例患者中，共100例(58.1%)患者符合北京市医保的要求，仍有72例(41.9%)属于超适应证用药。

2.9 人血清蛋白使用合理性评价 UHC制定的“人血清蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南”是在广泛征求美国国内各学科专家的意见，并参阅大量文献的基础上汇总而成的，基本反映了目前人血清蛋白制剂临床应用的趋势。将本院172例患者的临床诊断信息与该指南中的适应证比较，统计符合适应证的人数及百分比，结果见表6。

表6 2010年我院使用人血清蛋白符合UHC人血清蛋白使用指南情况统计表

在调查中，116例有使用人血清蛋白的理由，其中以补充清蛋白最多，其次是胸水腹水、水肿。参照人血清蛋白使用说明书、北京市医疗保险人血清蛋白使用规定及UHC制定的《人血清蛋白的使用指导原则》，对统计的用药理由进行分析。关于人血清蛋白的临床应用还存在一些争议，且三者对用药理由的评价标准有差异，故分别进行对照。我院符合标准的分别仅占82.5%、58.1%、33.7%。明显属于不适合用药的理由有：贫血、促进伤口愈合、用药前未测定血清清蛋白浓度。

通过以上分析发现本院人血清蛋白使用中存在的问题主要有以下几个方面：①把人血清蛋白作为营养制剂使用；②未严格把握血清清蛋白浓度的用药指征；③未按照停药指征及时停用人血清蛋白，停止使用人血清蛋白的指征包括水肿消失或血清清蛋白含量恢复正常。本调查中发现有较多患者未及时停用人血清蛋白。较为典型的1例患者：诊断为胃癌，用人血清蛋白长达31 d 。④存在禁忌症而使用了人血清蛋白，在调查中发现个别医生把人血清蛋白用于重度贫血和高血压三级(极高危)患者。我国的人血清蛋白使用说明书中也指出，对高血压患者、急性心脏病者、正常血容量及高血容量的心力衰竭患者、严重贫血患者、肾功能不全患者慎用人血清蛋白。这样的情况属于违反禁忌症用药。

由以上分析可知，我院人血清蛋白的应用情况存在不合理现象。为了保证医药资源的有效利用，临床医师应严格按照指征使用人血清蛋白，临床药师也应积极干预。

【参考文献】

[1] 王晓东，郭代红，刘皈阳,等.人血清蛋白278例临床应用调查与分析[J].药学服务与研究,2010,10(2):149-151.

[2] 李有柱.人血白蛋白与胃肠外科疾病[J].广东医学,2009,30(1):4-5.

[3] 凌春燕.5%人血白蛋白临床200例应用分析[J].药学与临床研究，2009,17(1):59-61.

[4] 翟丽杰，附秀娟，王卓伟.从我院人血白蛋白的临床应用分析其紧缺的原因[J].中国药事,2008,22(5): 431-434.