骨定量超声检测在肝硬化骨密度诊断中的应用价值

谭晓 林陈明

骨定量超声检测在肝硬化骨密度诊断中的应用价值

谭晓 林陈明

目的探讨骨定量超声检测（QUS）在肝硬化患者骨密度（BMD）诊断中的应用价值，对防治肝硬化骨质疏松（OP）提供诊断依据。方法采用骨定量超声仪分别测量120例肝硬化患者组和120例健康人群对照组的骨质密度；同时抽取空腹血检测血清甲状旁腺素（PTH）、1.25（OH）2D3、血清骨钙素（BGP）、降钙素、血清钙，两组结果进行对照分析。结果肝硬化组骨密度、血清1.25（OH）2D3、骨钙素、血清钙与对照组比较均降低，差异有统计学意义（P<0.05）；血清甲状旁腺素、降钙素与对照组比较均升高，差异有统计学意义（P< 0.05）。结论肝硬化患者伴有骨密度减少甚至骨质疏松，骨定量超声可在临床广泛应用于肝硬化患者骨密度减少的检测。

肝硬化；骨密度；定量超声

肝脏参与骨代谢，慢性肝病可引起骨代谢异常，导致肝性骨病发生，以骨质疏松（osteoporosis,OP）多见[1]，由于骨质疏松性骨折的发生与骨强度下降有关，而骨强度是由骨密度和骨质量所决定的，因此，临床上诊断骨质疏松以及评估其程度的量化指标以测定骨密度或骨矿含量来决定，而目前尚缺乏较为理想的骨强度直接测量或评估方法，因此现在临床上多采用骨密度（bone mineral density,BMD）测量作为诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程以及评价药物疗效的最佳定量指标[2]。目前骨密度测量的方法有很多种，如双能X线吸收法（DEXA）、外周双能X线吸收测定法（pDEXA）、定量计算机断层照相法（QCT）、定量超声测定法（QUS），但前三者主要存在X线辐射、检查费用昂贵、地方医院普及率不高等缺点，近年来骨定量超声检测法由于其无放射性、可提供骨量以外骨的结构信息、价格低廉等特点越来越受到临床的重视，对预测骨质疏松骨折的风险有参考价值[2-3]，目前许多文献探讨了利用双能X线检测肝硬化时的骨密度，而利用定量超声检测肝硬化时桡骨BMD的相关文献较少。因此本文主要探讨骨定量超声在肝硬化患者BMD诊断中的检测意义，分析肝硬化患者骨密度的变化特点，以更好地了解肝硬化患者骨密度的变化特点，为防治骨质疏松提供科学依据。

资料和方法

一、资料

肝硬化组：选取我院2010年6月至2013年6月内科住院病人120例肝硬化患者（肝硬化组），符合慢性乙肝肝硬化的诊断标准，诊断标准参照2010年制订的《慢性乙型肝炎防治指南》[4]，且病程≥5年，根据流行病学调查乙肝肝硬化发病率，男性患者远远多于女性，本文为平衡患者病例数的差异，选择男女病例数大致相等，其中男62例，年龄34～68岁，平均年龄（40.3±5.5）岁，病程5～15年，平均病程（10.3±2.8）年，以50岁为界分为两组。女58例，年龄31～69岁，平均年龄（41.8±3.3）岁，病程5～15年，平均病程（11.1±3.2）年，均无卵巢切除史，为排除绝经期对骨代谢的影响，以40岁为界分为两组。

对照组：选取我院体检中心年龄和性别相匹配的健康人群120名，男性64名，年龄31～65岁，平均（41.8±5.7）岁，以50岁为界分为两组；女性56名，年龄32～65岁，平均（42.3±6.3）岁，以40岁为界分为两组。

以上两组人员均排除肾脏疾病、内分泌疾病以及服用影响骨密度和骨代谢的药物史。

二、方法

1.仪器

采用以色列OmnisenseTM7000S型QUS骨定量超声密度仪，所有受检查者均由一名固定技师操作，每天仪器使用前用标准骨模型进行校正，精确性误差小于1%，测量温度为18～20℃，测量部位为非优势桡骨远端1/3处，记录桡骨BMD相关参数：超声骨密度（SOS值）、T值（骨密度与年轻人群平均值比较得出）和Z值（骨密度与同龄同性别人群平均值得出）。

2.抽空腹血检测血清甲状旁腺素（PTH）、1.25（OH）2D3、血清骨钙素（BGP）、降钙素、血清钙，PTH测定采用酶联免疫吸附法；血清1.25（OH）2D3检测采用竞争性放射受体测定法，试剂由罗氏Cobase601提供；血清BGP利用放免分析（RIA）法；血清降钙素检测：采用双抗体放免法检测；血清总钙用络合法测定。

3.诊断标准

参照世界卫生组织推荐的骨密度诊断标准[2]，测得的骨密度值与同性别、同年龄健康成人的骨峰值相比，降低1～2.5个标准差（即-2.5 SD

4.统计学分析

资料采用SPSS 10.0统计软件进行分析，计量资料采t检验，P<0.05为统计学差异的界值。

结果

一、各组SOS值、T值、Z值的比较

肝硬化组：男性两年龄段组SOS值、T值、Z值三项结果与对照组均降低，有统计学差异（P<0.05）；女性两年龄段组三项检查结果与对照组比较均降低，有统计学差异（P< 0.05），见表1。

二、血清甲状旁腺素、1.25（OH）2D3、血清骨钙素、降钙素、血清钙水平的比较

①肝硬化组血清1.25（OH）2D3、骨钙素、血清钙与对照组比较均明显降低（P<0.05）；②肝硬化组血清PTH与降钙素水平与对照组比较都有明显升高，男性和女性分别与对照组比较有明显差异（P<0.05）；③肝硬化组男性女性两组之间血清各项检验结果比较均无明显差异（P>0.05），见表2。

讨论

一、肝硬化患者由于多种原因致骨代谢异常，临床上常出现骨量减少甚至骨质疏松，主要原因如下：①肝硬化患者肝功能减退影响了维生素D3的25位羟化，引起肝脏活化维生素D3的功能障碍[5]，而致血清中活性的1.25（OH）2D3减少，从而影响钙吸收；②由于肝功能障碍致血清白蛋白减少，患者出现低蛋白血症，蛋白结合钙与蛋白结合减少[6]，致血清总钙浓度下降，而血清钙和血清磷是反映骨量减少的重要血清学指标[5]，本组资料显示肝硬化患者血清钙低于对照组，与临床资料报道一致；③由于肝硬化患者血钙浓度降低，促使血清甲状旁腺素分泌增加，进一步使破骨细胞活跃，骨的分解代谢增强，致骨钙素水平下降；④肝硬化患者存在胆汁分泌障碍，影响肠道吸收，引起维生素D吸收减少，维生素D缺乏时，可致正常骨小梁被非矿化的骨组织代替，出现骨质软化[7]；⑤肝硬化患者血清中1.25（OH）2D3减少，可致成骨细胞合成和分泌骨钙素减少；⑥降钙素的作用是抑制肠道中钙的吸收，可减低血浆中钙和磷浓度[8]。

表1 肝硬化患者和对照组骨密度、T值、Z值的比较（x±s）

表2 各组患者血清钙调节激素检测结果（x±s）

肝硬化患者通过血清钙、1.25（OH）2D3、甲状旁腺素、降钙素三种物质相互制约协调发挥作用[9]，本组资料显示：肝硬化组BMD、血清1.25（OH）2D3、骨钙素、血清钙与对照组比较均降低，差异有统计学意义（P<0.05）；血清PTH、降钙素与对照组比较均升高，差异有统计学意义（P<0.05），与文献报道一致[5-6]。

二、肝硬化患者病程愈长，骨密度下降愈明显，甚至骨质疏松，骨质疏松患病率随肝硬化的严重程度加重逐步升高[10]。

由于骨吸收增加、骨形成下降等多种因素所致的骨代谢紊乱，肝硬化患者的骨质密度受到不同程度的影响，本文资料显示：肝硬化患者不论男、女性，其桡骨骨密度均不同程度地降低，说明肝硬化患者存在明显的骨量丢失，并且肝硬化患者的病程愈长，骨密度下降愈明显，且存在一定程度的骨质疏松，尤以女性40岁以上肝硬化患者更显著，而且女性年龄愈大，骨密度值愈低，其原因除考虑肝硬化因素外，也与绝经后受雌激素水平下降等因素的影响有关。本组肝硬化患者资料显示：骨量减少和骨质疏松发生率分别为35.3%和12.1%，而且病程越长、肝硬化程度越重患者，骨密度愈低，本组肝硬化病例中有5例男性患者和3例女性患者，病程已10年以上，经检测骨密度均达到骨质疏松诊断标准，与临床资料报道一致[11]。

三、骨定量超声在肝硬化病人骨密度检测的临床应用

骨定量超声检测具有无放射性、价格低廉和易于携带等优点，近年来越来越受到临床的重视和广泛应用，更适合用于人群筛查和基层使用，又因其无放射性，还适用于孕妇和儿童[2,12]。有作者认为骨密度的变化在骨质疏松早期是非常重要的，资料显示，骨质疏松的病理变化不仅骨量减小，并且存在骨结构的改变，定量超声检测具有较高的频率和较强的穿透力，可实现媒质的密度、强度、硬度、弹性和厚度的测量[13]，从骨的生物力学角度看优于单纯的骨密度测量，尤其适用于外周皮质骨测量[14]，同时它还具有能敏感地反映骨质疏松治疗时骨转换的细微变化，对临床上骨质疏松疗效评价起着重要的作用，目前认为定量超声骨密度检测是既能提供骨骼的骨量、又能提供骨结构状况的无创检测方法。

目前国际学术界公认的骨密度检查方法是双能X线吸收法（DEXA），其测定值T值为诊断的金标准[1]，但是DXEA只能检测到骨质密度，不能全面地反映骨质量和强度，在中轴骨的BMD筛查方面有一定的局限性，因仪器成本价格昂贵，地方医院普及率不高，同时该仪器携带不方便，又具有放射性，病人检查受到一定程度限制。而定量超声能弥补X线双能吸收法的不足，能反映骨的骨结构、密度、硬度等变化，有资料显示其SOS值与股骨颈骨密度有较高的相关性，可有效区分骨折病人，并可用于骨质疏松骨折病人的检测，在骨质疏松的筛查和骨折风险的预测上发挥着较好的作用[12]。陈丹平等[15]对社区女性应用双能X线骨密度测定腰椎及髋部骨密度，骨定量超声测定右胫骨中段骨密度，结果显示胫骨中段SOS与股骨上端的BMD有极好的一致性，对骨质疏松症的诊断一样有很好的可信度；林华等[16]应用双能X线骨密度仪和骨定量超声对绝经后骨质疏松脊柱骨折患者脊柱、股骨近端和桡骨、胫骨进行测定、比较，结果显示腰椎BMD对脊柱骨质疏松骨折有较好的提示，而超声的桡骨SOS对脊柱骨质疏松骨折也有敏感的预示能力。本文应用骨定量超声对120肝硬化病人进行了检测，男性两年龄段组SOS值、T值、Z值三项结果与对照组均降低，差异有统计学意义（P< 0.05）；女性两年龄段组三项检查结果与对照组比较均降低，差异有统计学意义（P<0.05），与国内学者应用DEXA检测肝硬化患者骨质密度文献的结论一致[8,13,17]。临床研究资料表明，肝硬化患者的骨质疏松发生率在50%左右[8]，提示临床上应高度重视肝硬化患者骨密度的检测，提早预防骨质疏松，以提高患者的生活质量[18-19]。目前尚缺乏应用双能X线骨密度仪和骨定量超声对肝硬化骨密度诊断的一致性对比研究文献，随着定量骨超声检测的广泛应用，有必要对肝硬化骨密度诊断的准确性进行进一步研究。

综上所述，定量骨超声检测能弥补双能X线吸收法的不足，可在临床广泛应用于包括肝硬化在内的多种骨密度减少疾病的检测，为骨质疏松的诊断提供有价值的检查手段。

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2014-01-03）

（本文编辑：白岚）

10.3961/j.issn.1672-2159.2014.02.017

528403南方医科大学附属中山市博爱医院消化内科