23例成人腹型过敏性紫癜临床表现及内镜特点分析

周薇 刘思德

23例成人腹型过敏性紫癜临床表现及内镜特点分析

周薇 刘思德

目的总结成人腹型过敏性紫癜的临床表现、内镜特点,为该病早期诊治提供依据。方法对2005年9月至2013年9月我院收治的23例腹型过敏性紫癜患者的临床及内镜资料进行回顾性分析。结果23例患者均有腹痛,其中12例伴消化道出血,内镜检查可见胃肠黏膜充血水肿、出血点、糜烂、溃疡,以十二指肠降段、回肠末段为主。结论典型的临床特征及内镜表现有助于腹型过敏性紫癜的早期诊断。

腹型过敏性紫癜;临床表现;内镜检查

过敏性紫癜（Henoch-Schonlein purpura,HSP），是一种常见的血管变态反应性疾病，因机体对某些致敏物质发生变态反应，导致毛细血管脆性及通透性增加而致病，临床上分为皮肤型、关节型、腹型、肾型及混合型,以皮肤型多见,好发于青少年[1]。而以腹痛、恶心、呕吐、便血为首发症状的成人腹型HSP少见,由于其早期临床表现缺乏特异性,并且皮肤紫癜出现晚于腹部症状,极易误诊。本文旨在探讨其临床表现和内镜特点,为该病的早期诊断提供依据。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2005年9月至2013年9月在我科收治腹型HSP 23例。其中男14例,女9例,发病年龄17～65（28.3 ±14.8）岁。HSP的诊断依据为：①发病前1～3周有低热、咽痛、全身乏力或上呼吸道感染及服用过抗生素或解热镇痛药；②典型四肢皮肤紫癜以及伴有腹痛、关节肿痛和（或）血尿；③皮肤、消化道黏膜或肾活检病变部位免疫组织化学方法检查在血管壁或血管周围看到IgA沉着；④血小板计数、功能及凝血检查正常；⑤排除其他原因所致的血管炎及紫癜[1]。

二、方法

所有患者入院后均检查血常规、尿常规、粪便常规、C反应蛋白、凝血功能及肝肾功能。所有患者依据具体病情需要行腹部立位平片、腹部CT、胃肠镜等检查。部分患者进一步行超声内镜、胶囊内镜或小肠镜检查。完成内镜检查的患者中，对病变的胃肠黏膜行活检并行组织病理检查。

结果

一、临床特点

所有腹型HSP患者均根据上述诊断标准明确诊断。23例患者中有明确诱因者8例（34.8%）：包括有上呼吸道感染病史3例（12.5%）,食用海鲜产品3例（12.5%）,服用非甾体抗炎药2例（8.3%）。23例患者均存在腹痛,腹痛常为阵发性绞痛，多位于脐周、下腹或全腹，发作时因腹肌紧张、明显压痛及肠鸣音亢进而类似外科急腹症。18例（78.3%）患者有恶心感，13例（56.5%）患者有呕吐；12例（52.2%）有消化道出血，其中9例（39.1%）便血，大便为血性或柏油样，3例（13.0%）呕血。23例中仅有8例（34.8%）紫癜样皮疹先于或与消化道症状同时出现，其余15例患者均在发病后3～10 d出现。

二、辅助检查

所有患者腹部B超及上腹部CT未见胰腺炎表现。2例（8.7%）患者腹部平片示液气平面。血小板及凝血功能均正常, 19例（82.6%）血常规白细胞计数≥10×109/L。20例（87.0%）C反应蛋白阳性。大便潜血阳性15例（65.2%）。12例（52.1%）尿常规有改变:红细胞、隐血试验阳性和/或尿蛋白阳性。

三、内镜表现

急诊内镜检查，对本病早期诊断有重要意义。所有患者均行内镜检查,其中胃镜检查17例,肠镜检查13例,有6例患者同时接受了胃肠镜检查。内镜下病变主要表现为:黏膜弥漫性充血水肿、点状出血、糜烂;多发溃疡。在胃和十二指肠多为浅溃疡,十二指肠降部黏膜病理改变最严重,多呈霜斑样小溃疡,回肠末段可见深大溃疡,重者可致肠腔狭窄（图1A, B）。

四、病理特点

黏膜及黏膜下层见大量中性粒细胞和淋巴细胞等炎性细胞浸润，黏膜固有层见红细胞渗出，并可见溃疡形成（图1C）。

五、治疗与转归

8例患者紫癜样皮疹先于或与消化道症状同时出现，入院后即予糖皮质激素、保护胃黏膜、抗过敏及对症处理，症状迅速改善。其余15例患者皮肤紫癜出现前给予质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂、解痉剂、抗生素及口服抗过敏药物等治疗，疗效不佳,待皮肤紫癜出现，明确诊断腹型HSP后立即加用糖皮质激素，症状明显缓解。部分患者内镜复查结果较治疗前有明显好转。

图1 腹型过敏性紫癜内镜及病理表现

讨论

HSP是一种血管变态反应性疾病,病理基础是小血管炎，是由细菌、病毒、药物、食物、花粉、疫苗等引起的抗原抗体复合物引起血管炎性反应而致病。主要机制是毛细血管脆性及通透性增加,血液外渗，通常产生皮肤紫癜、出血性红斑，可同时出现皮肤水肿，荨麻疹等过敏表现。临床上以非血小板减少性紫斑、关节炎或关节痛、腹痛、胃肠道出血及肾炎为主要表现。本病以儿童和青少年患者多见，男性多于女性[2]。本组资料显示患者发病年龄从17～65岁不等，但70%的患者发病年龄小于35岁，男女比例1.6:1。

临床上以消化道症状为主要表现者称之为腹型HSP，其临床表现除皮肤紫癜之外，还有腹痛、消化道出血、恶心、呕吐等消化道症状。本组资料提示腹痛为腹型HSP患者最常见的消化道症状，与文献报道一致[3]。消化道出血是腹型HSP患者就诊的另一主要原因[4]，本组12例（52.2%）患者临床表现为少到中等量的消化道出血，但多数患者血红蛋白未见明显异常。文献报道，腹型HSP患者急性期外周白细胞增高及血管周围多形核白细胞浸润是其特征性表现[5-6]。本组19例（82.6%）血常规白细胞计数≥10×109/L，20例（87.0%）C反应蛋白升高，提示白细胞计数及C反应蛋白对腹型HSP有一定的诊断价值。本组15例腹型HSP患者临床表现不典型，皮疹出现晚于腹部症状,故早期很难做出诊断且易误诊。部分患者因早期缺乏典型的紫癜样皮疹被误诊为急性糜烂出血性胃炎、胃癌、肠梗阻、炎症性肠病、阑尾炎。由于腹型HSP患者绝大多是实验室检查正常，完善内镜等检查可加以鉴别及明确诊断[1]。

腹型HSP的内镜特征表现为黏膜水肿、出血斑，出血性糜烂，点状、线状、马蹄状糜烂及溃疡等。因病变为血管源性，故糜烂和溃疡多沿黏膜皱襞环形分布,与肠管的血管走行相符。以上改变除食管外从胃到直肠任何部位都可见，但结肠溃疡较少见，发生部位可局限一个部位，也可涉及两个部位以上，同一部位可同时见到新鲜和陈旧病灶，提示病变反复发作不同时期的不同表现[1]。本组23例患者内镜检查14例（60．9%）可见多发黏膜损伤。病变以十二指肠降部和空回肠病变多且较胃和结肠严重，但未见胃肠道肠坏死、穿孔。随着小肠镜、胶囊内镜的广泛应用，腹型HSP小肠病变更容易被发现，有助于腹型HSP早期诊断。

腹型HSP基本病理变化是真皮内毛细血管炎，免疫组织化学方法检查在血管壁或血管周围可见IgA沉着，有助于诊断[7-8]。本组资料中1例见较为典型的血管炎症，其余多为非特异性炎性细胞浸润。因此，免疫组化方法可能提高腹型HSP的诊断。

对于消化道症状（如腹痛、消化道出血、恶心呕吐等）明显，可疑腹型HSP的患者，应尽早安排内镜检查，及早明确诊断及进一步治疗。一旦确诊腹型HSP，应立即加用肾上腺糖皮质激素治疗，并联合异丙嗪等抗组胺药物抗过敏，加用维生素C等药物改善血管通透性，腹痛较重者可予阿托品或山莨菪碱口服或皮下注射；伴发呕血、血便者可用抑酸剂及止血药等治疗[1]。

1张泰昌.消化系统少见疾病.济南:山东科学技术出版社,2005: 134-139.

2Ballinger S.Henoch-Schonlein purpurs.Curr Opin Rheumatil, 2003,15(5):591-594.

3张安忠,杨崇美,刘吉勇,等.成人腹型过敏性紫癜的临床和内镜特征.中华消化道内镜杂志,2005,22(2)::108-110.

4Zhang Y,Huang XL.Gastrointestinal involve ment in Henoch-Schonlein purpura.Scand J Gastroenterol,2008,43(9):1038-1043.

5Gok F,Ugur Y,Ozen S,et al.Pathogenesis-related adhesion molecules in Henoch-Schonlein vasculitis.Rheumatol Int,2008,28 (4):313-316.

6李中跃,黄晓磊,陈洁,等.腹型过敏性紫癜患儿的临床、内镜及病理学特点.中华儿科杂志,2007,45(11):814-817.

7Weiss PF,Klink AJ,Localio R,et al.Corticosteroids mayimprove clinical outcomes during hospitalization for Henoch-Schonlein purpura.Pediatrics,2010,126(4):674-681.

8张莉,段丽萍,吕愈敏,等.腹型过敏性紫癜的临床及内镜表现.中华消化内镜杂志,2005,22(1):25-27.

2014-03-03）

（本文编辑：朱薇）

10.3961/j.issn.1672-2159.2014.02.013

510515南方医科大学南方医院消化内科

刘思德，E-mail：liuside@163.com