颈丛神经阻滞麻醉下甲状腺手术的个体化舒适护理

2014-03-05王银珊杨朝蓉

现代医院 2014年2期

王银珊杨朝蓉魏琼

甲状腺手术最常用的麻醉方式是颈丛神经阻滞，甲状腺受交感神经和迷走神经支配。即使颈丛阻滞非常完善，也难以达到手术时患者完全无痛及舒适的要求，也不能完全抑制因手术对患者喉头和气管刺激所致的呛咳及心率、血压改变等不良反应。颈部甲状腺血管丰富，手术创面容易渗出。因此，加强颈丛神经阻滞麻醉下行甲状腺手术的个体化舒适护理尤为重要。本院于2012年1月～2013年6月，对颈丛麻醉下行甲状腺手术患者实施个体化舒适护理模式，取得较好的效果。现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年1月～2013年6月，行甲状腺手术患者165例中男79例，女86例;年龄25～67岁，平均(44.0±6.8)岁。文化程度:小学18例，初中87例，高中49例，大专及以上11例。甲状腺功能亢进症78例，甲状腺腺瘤56例，结节性甲状腺肿瘤31例，这些患者均采用颈丛神经阻滞麻醉。

1.2 方法

个体化舒适护理是根据不同患者采用个体化舒适护理模式，是针对患者个人特点，为其提供整体的、连续的、人文的、个体的护理［1］，采用术后随访时对患者进行调查问卷的方式，了解患者对护理质量的评价。其主要内容如下。

1.2.1 术前个体化舒适护理术前访视。国际手术室护士协会规定“术前访视是手术室护士的职责和职能之一”。在术前访视时手术室护士可了解患者信息，如职业、学历、社会地位、家庭情况等，并主动、有针对性地与患者进行互动交流。由于大多数甲状腺患者都存在焦虑、急躁、悲观、失望和抑郁等负性心理状况。笔者通过与家属交流了解患者的焦虑情绪相关原因，查阅患者病历了解患者的病情等，根据患者的情况综合评估患者的心理状态，并有针对性地提供心理疏导。对不同患者予恰如其分地解释麻醉及手术过程中可能出现的不适及预防措施，消除患者担心手术疼痛的恐惧感，增加其心理安全感，使患者调节到最佳的心态配合手术。在术前访视的同时指导患者进行体位练习，主要训练颈过伸位，使之在术中能积极进行体位配合。访视过程中;对不同患者要注意采取不同的表达方式，如对文化水低的患者用通俗易懂的语言，对文化水平高的患者，讲一些专业性较强的理论知识进行沟通，同时用和蔼及鼓励的语言、温暖同情的态度、及时有效的沟通和耐心细致的解释，耐心倾听其诉说，并表示同情和理解［2］，促进良好护患关系的建立。

1.2.2 术中个体化舒适护理根据患者病情特点、不同的年龄、个性等的差异有针对性地提供有效地服务。①环境舒适护理。据报道，环境对人的心理影响甚大［3］，因此，手术当日护理人员应针对患者不同的感觉，调控调节手术室的温度、湿度等各项环境条件使患者感觉到最佳舒适，手术间温度最好调节在24～25℃、湿度为50% ～60%。手术室播放背景音乐，音乐有利于调节患者情绪和改善机体各部分机能，提高其应激能力［4］。术中保持安静，禁止不必要的闲谈，更不要谈论患者的病情和预后，使患者感到医护人员在全神贯注地手术，而产生安全感和信赖感。避免操作不慎造成声响过大给患者带来不良刺激［5］。②舒适体位的摆放。根据患者的颈部长度及平卧时的肩部高度，为患者摆放舒适的体位，我们将常规使用的肩垫制作成多层叠加、能调节的斜坡状软垫，为不同患者调节软垫高度，一般为10～15 cm;双肩峰平斜垫上缘，头颈部再用另一软垫垫高，使与肩同一水平，防止颈部悬空。在手术开始时才开始撤离头颈部软垫，使头后仰暴露手术野，在缝合切口时再次把头颈部垫高与肩水平，减少头后仰、颈过伸的时间，保持头部在正常的生理状态。③添加局麻药。由于手术采用颈神经深丛阻滞时有可能将膈神经阻滞，若双侧膈神经都被阻滞后可引起呼吸困难。因此，如手术涉及颈部双侧时，可在主要一侧行颈深丛阻滞，而另一侧仅行颈浅丛阻滞［6］，所以麻醉镇痛不完全。在处理甲状腺上、下极时，有些患者感觉剧痛。为减轻疼痛可添加局麻用药。在手术期间，应根据不同患者的需要，配合医生添加局部麻醉药品，添加局麻用药时要注意药物的浓度和剂量，防止局麻药积累中毒。④术中运用冷敷。因甲状腺手术时，局部多层敷料严密遮盖后，致托盘下的空气流通受阻，患者呼出的二氧化碳及热气不易散发，从而导致局部环境温度升高，使患者出现燥热反应［7］。对此，在术中在我们采用无菌巾包裹4～6℃的软包装生理盐水袋置于患者头颈部两侧，冷敷时要注意冷敷包应与耳廓保持一定距离，防止冻伤双耳。⑤局部按摩。为避免患者背部长时间的受压，巡回护士根据患者术中情况给予局部按摩。⑥积极做好沟通。手术开始后，巡回护士应守候在患者身旁，认真听取患者主诉，及时将情况反馈给麻醉师和手术医生。尽量满足患者提出的合理要求，减少因沟通不足而产生不必要的误会，使其感到受重视，从而增加其舒适感。

1.2.3 术后个体化护理手术结束后，询问患者有无不适，妥善固定伤口敷料，为患者擦净皮肤上的血迹和消毒液，为其盖好被褥，维护其隐私与尊严，与麻醉师一起安全护送患者回病房。并根据患者的文化层次、社会背景、接受能力、心理问题等进行性分析判断，针对不同的人、不同的特点与需要实施个体化健康教育。在随访时向患者讲解介绍疾病病因病理、治疗、饮食和手术后的注意事项。

2 结果

采用术后随访时对患者进行调查问卷的方式，了解患者对护理质量的评价。问卷内容包括护士的服务态度、护理活动、操作前准备和解释、手术室环境、手术体位5项内容，舒适度评价内容包括对手术存在的焦虑、恐惧、疼痛、寒冷、体位不适、不受关心、环境不良刺激等内容。共发出调查间卷165份，回收有效问卷165份，有效回收率为100.0%。患者对护理质量感到满意的有 157份占95.15%;手术过程感到舒适的有159份占96.36%，可见患者对实施个体化舒适护理反馈的满意度和舒适度评价很高。

3 讨论

随着社会的多元化需求和提倡个体化人本的理念，个体化舒适护理就是，根据不同患者的年龄性别、文化程度、生活习惯、情感特征等，制订出相应个体化舒适护理措施，是一种能充分体现以人为本，对患者开展个体化人文关怀护理内涵的护理新模式。因此，个体化舒适护理的深远意义和重要的作用已被医学界广泛认可。

由于个体差异，采用颈丛神经阻滞麻醉下行甲状腺手术的患者虽同病同治但异效情况经常存在。各患者因心理承受力的不同对手术麻醉、手术危险、疼痛等的担心、紧张、焦虑程度因人而异，都不同程度地影响分泌、循环系统，影响心率及基础代谢控制，会直接干扰麻醉和手术，影响手术疗效。采用传统护理时，因为甲状腺手术是普通的小手术，思想上不够重视，在进行术前访视时只是程序性的对患者的姓名、性别、床号、病情作一般了解，在手术中未能使患者感受到被重视被关爱，所以造成部分患者茫然、焦虑，进而导致心率加快、血压升高等不良反应。因此，我们通过了解各患者的不同生理状态、心理状况，有效地实施个体化心理干预，运用安慰性和鼓励性的语言，关心、体贴患者，减轻患者心理负担、降低焦虑程度、增加患者的信心，使患者保持最佳的心理状态迎接手术。在实践中，通过实施个体化舒适护理能有效地调节患者心理状态。

颈丛神经阻滞麻醉下行甲状腺手术摆放头过伸位时使用传统体位垫，没有考虑到患者的个体差异，应用固定高度的体位垫，造成部分病人术后反映不适或头痛情况。我们术中采用个体化舒适体位摆放，减轻了患者术中强迫性后仰体位引起的不适，稳定了患者的情绪，减少患者因紧张或其它原因在手术中挪动身体而影响手术操作的因素，使患者放松，积极配合手术。同时患者在术中体位舒适和术野充分的暴露，有利于手术医生的操作，防止神经、肢体等以外损伤的发生，有效地缩短手术的时间［8］。术中采用个体化舒适的体位，不但缩短手术时间，而且可有效地减轻疼痛，增加患者舒适。

根据经典的巴甫洛夫心理学理论，在颈丛神经阻滞麻醉下行甲状腺手术期间，我们针对患者不同的感觉，将手术室的温度、湿度等各项环境条件调节至患者感觉最佳舒适。另外，根据不同患者的需要，配合医生添加局部麻醉药品。这些措施都有利于减少患者的负性心理及感觉，减轻患者疼痛、加增了患者的舒适度。