后外侧入路治疗踝关节陈旧性骨折的中远期疗效观察

杨 衡，王 军，石 波，张定伟，王 陶，康 斌，李叶萍，汪丽辉

（四川省绵阳市中心医院骨科 621000）

胫骨远端后关节面（后踝）是维持踝关节稳定性的重要结构，当后踝骨折累及关节面大于25%～30%应行手术治疗［1］。然而目前对于后踝骨折手术的入路选择仍未达成共识，大部分研究采用前方切口间接复位螺钉进行骨块固定，但胫距关节面对关节面的复位要求很高，尤其对于陈旧性踝关节骨折，常常无法达到解剖复位、牢 固 固 定［2-4］。为 此，2008年1月 至2012年6月间本院采用后外侧入路直接复位钢板或螺钉固定的方法治疗踝关节陈旧性骨折患者，获得良好的临床疗效，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 2009年1月至2012年6月采用后外侧入路治疗踝关节陈旧性骨折14例，其中男11例，女3例；年龄41～79 岁，平均57.9 岁，受伤至手术时间21～32 d，平均26.8 d。Lauge-Hansen 分型：旋后外旋型8例，旋前外旋型6例。均合并后踝骨折，且骨折块累及踝关节面大于30%、移位大于2 mm和胫距关节面台阶大于1 mm。

1.2 术方法 侧腹卧位，大腿根部安置止血带，全身麻醉后自外踝下一拇指宽处纵行切开（腓骨后缘与跟腱外缘中点），约8～10 cm，切开筋膜，避免损伤腓肠神经，向后方牵拉腓骨长短肌，显露腓骨骨折端并应用钢板、螺钉固定。向前外侧牵拉腓骨长短肌，在跟骨上两指宽处将见到的腓动脉终末支及伴行的较大腓静脉切断、结扎。在腓骨与拇长屈肌相连的下部有一间隙，由此向上可沿腓骨安全地切开拇长屈肌，将其向上并向内牵开，即可显露胫骨远端后侧，直视下进行骨折块复位、半螺纹拉力螺钉或支撑钢板固定。

1.3 术后处理 术后患肢抬高，肌肉等长收缩锻炼，外固定支具保护2 周，2 周后根据伤口愈合情况进行踝关节主动屈伸锻炼，10～12 周后根据X线片骨痂生长情况进行负重锻炼。

1.4 疗效观察 术后1、2、3、6 及12 个月门诊随访，观察伤口、踝关节功能恢复、骨折愈合及并发症发生情况。（1）使用Baird-Jackson 评分对踝关节功能进行评价［5］，包括主观部分疼痛、踝关节稳定性、行走能力、跑步能力、工作能力、踝关节活动和客观X线测量等。优：96～100 分，良：91～95分，可：81～90 分，差：＜80 分。（2）根据踝关节正侧位X线片及CT检查判断骨愈合情况，并测量关节面复位情况。

2 结 果

14例患者中2例失访，其中1例患者不在本地居住，另1例无法和患者取得联系。12例获得随访，随访时间12～17 个月，平均14.2 个月，手术切口及骨折均Ⅰ期愈合。根据Baird-Jackson 评分对踝关节功能进行评价：优6例，良4例，可2例。9例后踝骨块移位小于1mm，3例骨块移位1～2mm，12例胫距关节面台阶均小于1 mm。术后足底外侧皮肤感觉异常1例，3 个月后症状自行恢复。踝关节僵直伴疼痛1例，可能与踝关节严重创伤后软骨退变有关。

图1 典型病例分析

3 讨 论

踝关节骨折为高能量的旋转暴力损伤，因骨折复杂、软组织损伤重，常常需要延期治疗，尤其合并后踝骨折患者，对于手术指征把握、时机选择以及选择何种手术入路一直存在较大争议。最近Meta 分析的报道也无对后踝骨块的大小及移位情况作为手术指征的定论［6］，但大多数外科医生认为后踝是维持踝关节稳定性的重要解剖结构，手术解剖复位后能够改善踝关节的预后，因此，认为踝骨块大于25%或移位大于2 mm及胫距关节面台阶大于1 mm的患者需进行手术治疗［4，7-8］。

对于合并后踝骨折手术入路的选择也未达成共识，以往主要采用前方入路间接复位前后位螺钉固定技术，但此种方法对陈旧性骨折患者胫距关节面可能无法精确复位［9］。Huber等［9］对累及后踝的踝关节骨折60例患者采用不同的手术入路，评估并比较胫距关节面台阶的复位情况，发现前方入路间接复位拉力螺钉组和后外侧入路直接复位抗滑钢板组复位率分别为27%、83%，因此推荐后外侧手术入路。回顾性分析研究后外侧入路治疗后踝骨折的45例患者发现，后外侧入路具有显露良好、复位确切、操作简单及并发症少等特点，预后良好［10］。本组研究发现后外侧手术入路治疗合并后踝骨折获得良好的临床功能，12例骨块移位均小于2 mm，胫距关节面台阶均小于1 mm。此外后外侧入路安全可靠，手术切口均Ⅰ期愈合，虽有1例因腓长神经牵拉伤导致足底外侧区域感觉异常，但3月后自行恢复。此外，后外侧入路治疗踝关节陈旧性骨折存在以下优势：（1）当踝关节增加前内侧或前外侧手术切口，能够尽可能保留足够软组织桥宽度，避免皮肤坏死等并发症；（2）将腓骨长短肌、拇长屈肌分离牵拉后可以安全显露胫骨远端后方，便于后踝骨折块在直视下解剖复位固定；（3）后踝骨折常常合并腓骨骨折，后外侧切口能够良好显露腓骨及后踝；（4）手术切口不位于腓骨内固定物表面，减少软组织并发症。

综上，后外侧入路手术具有显露良好、复位固定确切、操作简单及安全可靠等特点，建议对于后踝骨块大于30%，且移位大于2 mm或胫距关节面台阶大于1 mm的踝关节陈旧性骨折行后外侧入路治疗。

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