Draf鼻内额窦引流术治疗42例额窦炎疗效观察

游 进，刘 璟

（1.重庆市万州区重庆三峡中心医院耳鼻喉科 404000，2.重庆市三峡医药高等专科学校微生物与免疫教研室 404000）

鼻内镜手术在我国开展以来，因其手术视野清晰、操作空间大而得到迅速发展，慢性鼻窦炎也随鼻内镜手术开展而明显提高了治愈率［1］。但慢性额窦炎因其区域解剖结构复杂多变，即便在内镜下观察也受限、不易操作，在所有鼻窦炎中最为难治［2-4］。德国Darf 教授在上世纪末提出经鼻内镜对额窦进行不同程度开放的DrafⅠ、Ⅲ型鼻内额窦引流术，经近年来的临床实践证实有较高疗效［5］。本文分析重庆市三峡中心医院在2011年1月至2012年10月应用DrafⅠ、Ⅱa／b 型鼻内额窦引流术治疗42例75 侧额窦炎，探讨DrafⅠ、Ⅱa／b 型鼻内额窦引流术的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年1月至2012年10月来重庆市三峡中心医院接受治疗的慢性额窦炎患者42例（75侧），患者均经CT扫描确诊，其中男22例，女20例，年龄18～53 岁，平均32岁。临床表现，主观症状：头痛、鼻塞、脓鼻涕、嗅觉减退等；客观检查：鼻内镜下中鼻甲等处黏性或脓性分泌物，额窦黏膜炎性充血水肿，额窦口不同程度狭窄，CT检查示42例患者中，9例单侧、33例双侧额窦口及额窦黏膜出现明显病变，其中31侧（41.33%）额窦开 口 于 钩 突 与 中 鼻 甲 间，44侧（58.67%）开口于钩突与眶纸板间。

1.2 方法 患者全身麻醉后，根据CT检查显示的解剖特征分别给患者选择鼻内镜下DrafⅠ和Ⅱa／b 型手术治疗。DrafⅠ型：0 °镜下去除前筛和鼻丘气房，保证额窦引流。DrafⅡa型：切除筛窦后，在眶纸板和中鼻甲间扩大额窦口。DrafⅡb型：切除筛窦后，切除中鼻甲根，扩大额窦口至鼻中隔，用电钻向内侧磨除骨质以扩大额窦口。术中尽量清理周围病变，开放额窦口周围。术中应尽量保护窦口黏膜，术后橡皮指套填塞术腔3～5 d，止血抗炎，治疗定期冲洗，随访3～6 个月。

1.3 结果判定标准 根据慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南（2008，南昌）［6］，采用主观和客观标准判定手术结果。治愈：头痛、鼻塞、脓涕等症状消失，内镜观察黏膜光滑，窦口开放，无水肿充血瘢痕等表现。CT检查黏膜无病变，引流通畅；好转：头痛、鼻塞、脓涕等症状消失，内镜观察黏膜有充血水肿或瘢痕肉芽结构。CT检查黏膜或窦口有炎症表现；无效：头痛、鼻塞、脓涕无改善，内镜观察黏膜充血水肿，额窦口闭锁。CT检查炎症病变明显，窦口引流不畅。

2 结 果

2.1 术中术后损伤及并发症情况 术中出现2例纸样板损伤，术后出现眼睑瘀斑5例，5～7d 后自然吸收，无视力下降，未出现筛前动脉损伤、颅底损伤等。

2.2 Draf 鼻内额窦引流术效果 本文42例75 侧患者行鼻内镜下DrafⅠ和Ⅱa／b 型手术治疗后，治愈40例，好转22例，总有效率（治愈率＋好转率）为82.67%。术后随访3 个月，19 侧额窦口再次狭窄或闭锁，术后随访6 个月，21 侧额窦口再次狭窄或闭锁。术后、术后随访3 个月、术后随访6 个月，额窦开放率分别为82.67%、74.67%、72.00%，随访结果差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 raf 鼻内额窦引流术后及随访不同时间点 额窦开放情况［n（%），n＝75］

3 讨 论

额窦位于额隐窝，与鼻丘气房、眶上气房等众多气房毗邻，解剖结构复杂多变，故手术难度较大［7-8］，且额窦炎术后复发率高。在既往研究中发现，彻底清除额隐窝气房，正确寻找并开放额窦口，保持术后引流是额窦手术的关键［9-10］。故在进行额窦手术前应通过CT片了解患者额隐窝情况，掌握额隐窝解剖结构以尽量保证手术安全［11］。同时，钩突上端附着点决定额窦引流方式，根据钩突上端附着点可明确内镜下术中定位，并可作为额窦开放的参考标志［12-13］。本文患者中，根据CT检查结果，75 侧病变中31 侧（约占41.33%）额窦开口于钩突与中鼻甲间，44 侧（约占58.67%）开口于钩突与眶纸板间，以此选择术式。

因额隐窝黏膜及骨质增生的情况决定术后是否继发额窦口狭窄或闭锁［14］，手术治疗的同时应尽量保护额隐窝及周围黏膜，使用咬切钳、电钻应尽量准确去除需要清除的组织，忌生硬撕扯，避免黏膜严重受损导致局部粘连或出现瘢痕收缩。DrafⅠ型手术适用于病变较小的案例，主要针对额隐窝，对额窦口黏膜基本不会造成损伤，手术重点是切除鼻丘气房，充分开放额窦口。如果需要在额隐窝用刮匙，应从后向前、从内向外，避免造成医源性额隐窝狭窄。DrafⅡa／b 型即扩大引流术，适用于复杂型额窦病变，完成筛窦切除后再切除眶纸板和中鼻甲间的额窦底以扩大额窦口，由于内侧骨质向鼻中隔方向会逐渐增厚，故而常用电钻磨除，为了保护额窦口黏膜及颅底骨质，电钻应始终从后向前使用，并且至少要保护好开口周围一侧的黏膜，这样可以减少术后额窦口狭窄或闭锁的可能。手术时注意观察患者眼球变化，如出现眼球肿胀凸起，眶上缘等处指压质硬感，则应考虑眶周损伤的可能，需及时行减压术治疗。

术后的术腔填塞经观察比较后，选择的是橡皮指套填塞物，因其不易粘连周围组织，且有利于暴露骨质上皮化［13-15］，一般放置3～5 d，同时预防性应用抗菌药物。术后每天用生理盐水冲洗鼻腔2 次，并使用皮质类固醇激素喷撒鼻腔表面，以保证术腔恢复。

本文42例75 侧患者行鼻内镜下DrafⅠ和Ⅱa／b 型手术治疗后，总有效率82.67%，随访3 个月有19 侧额窦口再次狭窄或闭锁，随访6 个月有21 侧额窦口再次狭窄或闭锁，追溯其原因如下：（1）技术不够娴熟，手术过程中损伤黏膜较重，造成术后瘢痕再生及粘连；（2）部分患者病变较重，额窦口前后径过小，内鼻嵴发育不良，需要行DrafⅢ型手术治疗。

总之，作者在重庆三峡中心医院开展Draf 鼻内额窦引流术治疗额窦炎经验总结如下：（1）术前CT检查充分熟悉患者额隐窝解剖情况，并以此选择具体术式；（2）以钩突上端附着点为额窦开放参考标志；（3）选择合适器械，应用器械时注意使用技巧；（4）注意保护额隐窝及周围黏膜；（5）术后冲洗，预防性使用抗菌药物的同时，用皮质类固醇激素促进术腔恢复。总的来说，Draf 鼻内额窦引流术与传统术式相比，微创、出血少、复发少，不影响鼻部外观，值得推广学习。鼻内额窦术要求随访5～10年，此手术远期效应还需长时间随访。

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