我国医疗支援县级医院的机制及策略研究＊

肖 政，汪成琼，廖蓉蓉，王 飞，徐冬尽，赵 静，苟 强，余昌胤，舒 涛，毕路佳

（1.遵义医学院循证医学中心／循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心，贵州遵义563003；2.遵义医学院附属医院医务处，贵州遵义563003）

医疗支援为医疗卫生改革重要项目，西部县级医院硬件及软件配置薄弱，难以满足县域群众医疗保障需求，如何提高其服务能力成为当前重要课题。本研究系统评价医疗支援县级医院相关文献，深入分析医疗支援措施、内容及效果评价等，为构建科学医疗支援运行机制及政策提供证据。

1 研究方法

1.1 检索策略 由两名检索员独立采用“医疗、医院、对口支援、对口帮扶及对口扶持”等检索词，构建检索式：（1）医疗or医院；（2）对口支援or 对口帮扶or 对口扶持；（3）1＃and 3＃。检索万方、维普、CNKI 数据库（建库到2010年10月）及国家卫生部官方网站（http：／／www.moh.gov.cn）等。

1.2 纳入及排除标准 纳入医疗对口支援县级医院相关研究的文献，排除无详细内容的新闻、会议摘要及无关文献。

1.3 质量评价标准 此类研究无统一质量评价标准，本研究参考李幼平等［1-2］关于政策研究文献的质量分级方法，结合纳入文献特征，将其质量分为6 级。A：系统评价、Meta 分析卫生技术评估；B：政策文件、政府及相关工作报告；C：有确切研究方法的文献；D：政策实践及经验总结文献；E：综述及理论研究文献；F：专家意见。

1.4 筛选及质量评价 由两名评价员根据纳入、排除及质量评价标准，独立筛选及评价文献，筛选与评价分歧通过与第三方讨论解决。

1.5 数据提取及整合 参照PICO原则提取资料（P：研究对象；I：干预措施；C：研究对照；O：研究结果）。针对支援研究基本特征、支援措施及内容、支援效果评价、支援人才培养及支援建议与体会等设计资料提取表格，提取资料并进行描述性分析及文献计量分析。

2 结 果

2.1 文献检索及质量评价 共检索到文献397篇。阅读题目、摘要及全文后，依次排除重复、信息不全、会议摘要、报刊文章及不符合纳入标准的文献，最终纳入文献25 篇。

2.2 纳入文献基本特征1994年首次报道医疗支援县级医院以来，共纳入25 篇（表1）支援实践及经验的文献报道，2000年以后文献23 篇（92%），质量均为D级，文献质量欠佳。支援单位包括高校单位（包含军事院校）支援（24%），军队单位（80%）；主要为3 种支援形式，包括跨省区，体现为东部地区支援新疆、贵州、西藏、内蒙古、广西、四川等西部省份医院（80%），区域内支援包括新疆、甘肃、西藏、辽宁、江苏及江西等省份（20%）；军地支援（84%）；双方签订支援协议（92%）。研究表明近10 余年来以军队医院为主体机构对医疗支援研究重视增加，主要为跨省区和军地支援西部地区县级医疗机构，而区域内及高校单位支援报道较少，纳入研究质量低，其结论可靠性相对低。

2.3 支援措施及内容 纳入文献25 篇（图1），依据文献数量对报道支援措施及内容进行计量分析，研究表明目前主要为10 大类支援措施及内容。（1）派驻医疗组（100%）：依据受援医院弱势选择专业技术骨干（职称包含主任、副主任医师及高年资主治医师；学历包含博士与硕士）定期与不定期进驻受援医院，面对面业务指导，开展技术培训班、教学查房、示范手术、各科手术带教、临床讲座、疑难病例讨论、术前讨论、急危重患者救治，临床讲课；（2）人才培养（100%）：主要内容见图2；（3）技术帮带（100%）：体现为医疗工作组骨干与受援单位医生结成对子，形成“1＋1”对子，开展医疗技术、教学及科研帮带，培养受援医院骨干；（4）专科医疗（80%）：依据受支援地区疾病谱及医院弱势科室而建设特色专科（神经内科、内分泌科、骨科、普通外科、五官、口腔、血液透析、放射介入等），推动医疗新项目及新技术进入受援医院；（5）硬件（76%）：硬件援助为传统援助，支援医院提供资金及设备援助，改善受援医院硬件设备，弥补资金短缺；（6）管理（48%）：帮助制订医疗管理制度（科主任查房制度、三级查房制度、病区管理制度等）及培养管理人才等；（7）护理（24%）：帮助建立护理体系、完善护理管理制度，开展护理业务讲座、护理示范、护理教学查房及整体化模式病房；（8）信息（24%）：开设远程会诊及建设医院局域网等；（9）科研（12%）：联合申报科研课题，培养科研人员等；（10）区域医疗体系（8%）：专家医疗队组织义诊、定期巡诊、医疗咨询、科普讲座、提供医学科普材料等形式，培养受援县级以下基层医院医疗人才，以县级医院为中心，帮助医疗辐射于本地区。结果表明：近10 余年来，医疗支援形式多样，内容丰富，重要支援措施为派驻医疗组，技术帮带，人才培养，建设医院特色专科及给予资金及设备援助等，相对管理、护理、信息、科研及受支援单位所在地区医疗体系建设等方面报道较少。

表1 纳入文献基本特征

图1 医疗支援措施及内容特征（1994～2010年）

2.4 医疗支援效果评价 纳入文献25 篇（图3），依据文献数量对报道支援效果评价指标进行计量分析。研究表明目前主要为10 大类支援效果评价指标，包括专科医疗水平（80%）；医疗质量（72%）；门诊患者量、出院数量及医疗管理（均为48%）；业务收入（60%）；群众满意度（52%）；护理质量（24%）；科研能力（12%）及区域医疗体系建设（8%），各项支援措施均能表现出不同程度的效果。主要以专科医疗水平、医疗质量、业务收入及群众满意度等指标评价支援效果，门诊患者量、出院数量、医疗管理、护理质量、科研能力及局域医疗体系再造及完善等指标报道相对较少。

图2 人才培养帮扶（1994～2010年）

图3 医疗支援效果评价（1994～2010年）

2.5 人才培养 纳入文献25 篇（图3），为提高受援医院医疗技术水平，根据“输血胜于造血”的原则，采用如下培养方式包括免费进修、专科进修或专项技术学习，开办培训班（76%）；临床教学（84%）：包括教学查房、手术示范、手术带教及疑难病例讨论等；专题讲座（64%）：即“一对一”帮带式培养（92%）。人才类型包括医疗技术人员（100%）、专科医生（80%）、管理人才（32%）、护理人才（24%）及科研人才（12%）。研究表明人员进修、技术帮带、临床教学及开设讲座等为主要培养方式；医疗技术人员及专科医生为主要培养对象，对管理、护理及科研类人才培养甚少。

2.6 建议与体会 纳入提供建议与体会的文献17 篇，本研究将各种建议与体会归纳如下，（1）支援组织：充分认识支援重要性、领导重视、科学策划、科学组织及合理安排；（2）支援重点：依据疾病谱与疾病负担，重点支援薄弱专科及人才问题；（3）支援内容：硬件、医疗技术、人才培养、医疗管理、支援医院区域技术协作体系、信息及科研等，注重骨干培养，促进学科建设；（4）支援路径：派遣医疗队及远程会诊、推动医院协作；（5）支援效应、共赢效应为主，支援医院获得锻炼队伍，加强医院文化建设，同时受支援医院医疗、预防和保健全面成长；（6）支援机制：建立协作、长效及双向互动机制，提升受援医院自身“造血”功能，增强受援医院自我发展机制。

3 讨 论

医疗支援为政策性及公益性行为，不同级别医院形成对子，提高下级医院服务能力。目前医疗支援关注两大类问题，即支援医院院内服务能力和对外服务能力（辐射能力）。1992年首次医疗支援研究报道［28-29］以来，相关文献逐年递增，表明国家及大型医院对医疗支援重视程度增加。主要报道跨地区支援（东部支援西部）及军地支援（军队医院支援地方医院），高校医疗机构支援少，本区域内支援少。然而跨地区支援实施难度系数大，支援效果相对低，因此难以实现支援双方医院的协作发展。高校医疗机构掌握一流医疗资源，但相关对口支援研究少，这是一个不合理的现象，其资源科学合理流向将成为关注点。本研究纳入文献均为D级文献，质量较低，因此加强此类研究设计，提高证据质量，为相关政策制订提供高质量证据成为未来关注点。

近20年来工作实践表明医疗支援逐渐从硬件支持演变为软件支持。早期主要是给予资金支持，帮助受援医院完善基础设施及设备配套等，改善落后地区医疗基础硬件配置。随社会经济持续发展，各地医院硬件配置得到较好加强，医疗技术成为支援主题，体现为派驻医疗组、技术帮带、人才培养及建设特色专科等提高受援医院医疗技术服务能力，但对管理、护理、信息及科研相关报道少。管理、信息及科研等为受援医院弱势，管理能力低下，成为制约医院发展的核心因素［30-32］。因此更应加强对受援医院管理能力支援，促进医院综合服务能力发展。欠发达地区护理人员分布相对少，护理体系不完善，也成为影响医疗服务能力发展的重要因素［33］。因此，支援过程中，应加强受援医院护理能力。受援医院为所在地区主要医疗力量，局域医疗体系中的主力军，其辐射能力的强弱，直接影响区域内社区、乡镇卫生院发展，局域医疗体系完善及整体医疗服务水平的提高。但相关支援报道少，因此，在支援工作中，也应重视其辐射能力建设，重视局域医疗体系重塑及完善。综上所述，医疗支援从硬件支援演变为软件支援，医疗技术为支援重点，而医院管理及护理等领域支援甚少，这将成为未来支援关注点。

人才是医院发展核心，人才培养是支援工作重点。研究结果表明人才培养类型主要为医疗技术人才，对管理、护理及科研类人才培养甚少。然而管理、护理及科研人才往往制约当地医院发展，尤其是管理人才，将对医院发展发挥决定作用，良好的管理引领受援医院，乃至整个区域医疗卫生良性发展。因此如何培养受援医院管理人才，提高管理能力，则应成为未来支援工作的重点。人才培养方式主要为人员进修、技术帮带、临床教学及开设讲座等临时性和短效性“零星培养”。大型医院，尤其高校附属医院拥有优质、完备的教学资源及服务体系，医院持续发展，需要持续人力资源支撑。那么如何在大型医院教学平台基础上，构建跨区域人才培养体系及区域内人才培养体系，以确保受援医院长效人才建设机制，持续推动落后地区医院发展，成为新课题。

在医疗资源总量不足的大背景下，医疗支援工作在全国范围内广泛开展，如何利用有限资源，提高支援工作效率成为焦点。本研究结果表明医疗支援能在一定程度上提高医疗服务能力，但其评价指标粗糙，主要以专科医疗水平、医疗质量、业务收入及群众满意度等指标评价工作效果，然而门诊患者量、出院数量、医疗管理、护理质量、科研能力及局域医疗体系再造及完善等指标报道相对少。本研究提示目前尚未形成科学合理的支援工作考核指标体系，医院服务能力考核由系列指标综合组成，体现整体医疗服务水平，目前可参考标准为二级综合医院评审标准。因此如何借鉴该评审标准，综合制订科学合理的支援工作考核指标体系成为新课题。

研究表明目前医疗支援具有短效性，甚至流于形式，不利于有限资源的合理利用，因此必须转换思路，以支援为载体，按照等级医疗原则，形成合作伙伴，分工协作，更加有利于互惠互利。徐克［26］提出区域“协作医院”模式，建立以高校为基地的人才培养模式，加强区域医疗人才培养，提高县级医院服务能力，大部分疾病实现就地诊断治疗，实现双向转诊，大病进入大型医院医疗市场，协作发展，提高区域整体医疗服务能力，具有极强的借鉴价值。综上所述，医疗支援县级医院主要为跨地区和军地支援，经历从硬件到软件支援的过程，以医疗支援为主，对提高县级医疗机构服务能力具有重要作用。但对科研、管理及信息等支援力度不足，常为短效，缺乏长效、科学运行、监督及绩效考核机制。结合现在卫生与计划生育委员会鼓励大型医院组建医疗联合体政策，在支援策略制订过程中，大型公立医院必须转换战略思维，主动延伸医院功能，积极与县级医疗机构建立分工协作模式，充分利用医疗联合体运作与实施，把握关键问题，如医疗、管理、信息、科研及护理能力等综合资源，构建科学帮扶运行、监督及绩效考核机制，对提高县级医院及区域医疗服务能力，缓解当前医疗压力具有重要意义，值得进一步探讨。

4 医疗支援策略建议

医疗支援为医疗改革的重要内容，西部省区成为帮扶重点。为构建支援策略，基于本研究成果建议如下：（1）大型公立医院转换战略思维，主动延伸医院功能，积极与县级医疗机构建立科学的分工协作模式，把握关键问题，构建科学帮扶运行、监督及绩效考核机制。（2）注重区域内支援，结合区域内医疗联合体相关政策，以医院技术协作模式为基础，再造或完善区域医疗体系，实现区域医疗资源合理配置，实现区域内医疗机构共赢，共同促进健康事业发展。（3）在政府加大医院硬件投入的背景下，除常规支援外，应注重管理、信息及科研等软能力支援，强化对院级与科级层面管理者进行培训，提高管理水平与能力，促进医院强劲发展。（4）采用二级医院考核指标及辐射能力及支援双赢相关指标，加强绩效考核，加强支援管理。（5）建立长效培养机制，采用区域外及区域内支援，内外结合，建立区域人才培养体系。（6）高校附属医院积极参与医疗对口支援，重点支援区域中心医院，增强其医疗辐射能力，构建梯级医疗协作体系。

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