颅内动脉瘤破裂后外科治疗预后的相关因素分析及临床意义＊

孙久君，何朝晖，唐玖宁，车旭东

（重庆医科大学附属第一医院神经外科400016）

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是临床上常见的一种十分凶险的疾病。初次出血病死率和致残率高达40%和33%［1］。动脉瘤破裂后即面临再出血的风险，严重威胁患者的生命与健康。因此，一旦确诊颅内动脉瘤，就应积极进行外科治疗。外科治疗的方式主要有开颅动脉瘤夹闭术和血管内介入栓塞术，两种方式各有利弊。无论选择何种手术方式，手术后患者的预后一直是临床医生关注的重点。本研究回顾性分析本科最近2年收治的218例颅内动脉瘤破裂后行手术治疗患者的资料，对年龄、入院时Hunthess 分级、手术方式、CT Fisher 分级等可能影响患者预后的因素进行多因素分析，旨在探讨各危险因素与aSAH患者预后的关系，提高aSAH患者临床诊治水平，改善患者预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本科2011年8月至2013年7月经头颅CT明确诊断为蛛网膜下腔出血，然后行头颅CTA或DSA确诊为颅内动脉瘤并行外科手术治疗的患者。排除有严重内科系统疾病、其他中枢神经系统疾病的患者。符合条件的患者共218例，其中男79例，女139例。选择开颅动脉瘤夹闭术140例，血管内介入栓塞术78例。

1.2 方法 记录每个患者的性别、年龄、既往高血压、吸烟状况、手术方式、术中动脉瘤是否破裂、术后是否发生症状性血管痉挛等资料。对患者入院时的情况进行Hunt-hess 分级，对患者发病后初次CT结果进行Fisher 分级。

1.3 症状性血管痉挛的判断 （1）患者临床症状的改变（意识加深、运动和感觉障碍、自主神经功能障碍）；（2）头颅CT排除颅内血肿、脑积水等颅内其他因素；（3）头颅CTA、DSA或MRA提示血管痉挛。

1.4 预后的评价 采用格拉斯哥昏迷评分（GOS）评价预后，分为满意（GOS＞3 分 预后佳或轻度残疾）和不满意（GOS≤3分 严重残疾，植物状态或死亡）。

1.5 统计学处理 采用SAS9.2 软件进行统计分析，组间计数资料单因素分析采用χ2检验，先对可能的因素进行单因素分析，再将单因素分析有统计学意义的因素纳入多因素Logistic 回归模型进行分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 单因素分别对性别、年龄、入院时Hunt-hess 分级、既往高血压、吸烟状况、手术方式、术中动脉瘤是否破裂、CT Fisher分级、是否发生症状性血管痉挛9 个指标进行检验，各自变量赋值见表1。其中年龄、入院时Hunt-hess 分级、高血压、手术方式、是否发生症状性血管痉挛、CT Fisher 分级6 项指标均与患者手术预后有显著相关性（P＜0.05），见表2。

表1 aSAH患者外科治疗预后影响因素变量赋值

表2 aSAH患者外科治疗预后单因素分析［n（%）］

续表2 aSAH患者外科治疗预后单因素分析［n（%）］

2.2 将单因素分析有统计学意义的年龄、入院时Hunt-hess分级、高血压、手术方式、CT Fisher 分级、是否发生症状性血管痉挛6 项指标纳入多因素Logist ic 分析，结果提示年龄、入院时Hunt-hess 分级、是否发生症状性血管痉挛、CT Fisher分级4 个指标是aSAH患者预后的独立危险因素（P＜0.05），见表3。

表3 aSAH患者外科治疗预后多因素Logistic 回归分析

3 讨 论

aSAH患者可于任何年龄阶段发病，但平均发病年龄明显低于其他类型的脑卒中患者。文献报道年龄是SAH患者预后不良的重要预测因子，年龄越大的患者预后越差［2］。本研究也提示年龄是患者外科治疗预后的一个独立危险因素（P＝0.0198）。可能是随着年龄的增大，患者血管弹性和顺应性下降从而对血管舒缩因子的反应性下降所致。同时，老年患者往往合并高血压、糖尿病等基础疾病，术后康复能力相对较差，这也是导致老年患者预后不良的一个重要原因。然而，也有学者认为年龄与患者预后的关系不大，对于老年患者应该根据其个体的生理状态选择是否手术治疗［3］。

Hunt-hess 分级是目前评估aSAH患者病情严重程度的一个重要临床指标。Rosengart 等［4］研究提示Hunt-hess 分级越高，患者预后越差。Hunt-hess 分级1～3级患者入院后的主要问题是预防再出血和脑血管痉挛，积极的手术可以改善患者预后，对于Hunt-hess 分级4 级以上患者无论是否选择手术治疗预后均较差［5］。本研究也提示入院时Hunt-hess 分级是患者外科治疗预后的一个独立危险因素（P＝0.024）。分析可能原因是分级越高，患者病情越重，患者并发再出血、脑血管痉挛、脑积水、肺部感染的风险越高。因此，对于aSAH患者进行入院时Hunt-hess 分级可帮助判断预后。

脑血管痉挛是动脉瘤破裂后的一个常见并发症，是导致患者死亡和致残的重要原因［5］。由于术中对血管的机械刺激，使患者术后血管痉挛发生的风险进一步加大，影响患者预后。本研究也提示症状性血管痉挛是影响患者预后的独立危险因素（P＜0.01）。对于aSAH患者，入院后常规给予钙拮抗剂，术后给予3H（升压、扩容、血液稀释）治疗［6］、适当腰池脑脊液引流等预防血管痉挛的措施可以有效预防和逆转脑血管痉挛，从而降低缺血性并发症所致不良预后的风险［7］。

头颅CT检查是目前诊断脑动脉瘤破裂引起S A H的首选方法。早期CT检查显示SAH的严重程度能较准确地反映迟发性脑缺血发生的可能性［8］。Fisher 分级反映了SAH的出血量和分布位置［9］。Sacco 等［10］认为Fisher 分级越高预后越差。本研究也提示CT Fiher 分级是患者预后的一个独立危险因素（P＜0.01）。因此，对aSAH患者发病后应及早进行头颅CT检查，有利于评估患者病情和对预后的判断。

综上所述，本组研究多因素分析提示患者年龄、Hunt-hess分级、症状性血管痉挛、CT Fisher 分级是预后的独立危险因素，单因素分析提示患者预后还与既往高血压、手术方式有关。但aSAH患者预后的影响因素较多且复杂，相关的研究结果也各有差异［11-12］。要想进一步明确aSAH患者预后的影响因素，需要大样本、前瞻性、多中心临床研究来证实。尽管如此，在临床实际工作中，应根据每个患者的具体情况，采取个体化治疗方案，以减低aSAH患者致残率和病死率，改善患者预后。

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