ARDS患者氧合指数与血管外肺水对预后的评估价值分析

谭奕东

（广西医科大学第八附属医院／广西壮族自治区贵港市人民医院急救中心537100）

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是临床常见的危重症之一，病死率较高，约为29%～42%［1］。由于ARDS 病情危重，早期缺乏特异性表现，病情进展快，晚期干预效果差，因此早期干预是提高抢救成功率的关键。目前急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ（APACHE Ⅱ）常用于危重症严重程度的评估，但报道指出其在评估ARDS患者预后方面特异性较差［2］。有学者发现脉搏指示连续心排血量（pulse indicated continuous cardiac output，PiCCO）监测可评估休克患者的预后［3-4］，现通过PiCCO动态监测ARDS 患者中心静脉压（central venous pressure，CVP）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心脏指数（cardiac index，CI）、氧合指数、血管外肺水指数（extravascular lung water index，EVLWI）等指标变化，探讨EVLWI、氧合指数对ARDS 预后判断的参考价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2012年1月至2013年12月本院重症监护病房（intensive care unit，ICU）治疗的91例ARDS 患者病例资料进行回顾性分析。其中男64例，女27例，年龄22～78岁，平均（52.1±7.9）岁；原发病包括肺部感染、多发性创伤、重症胰腺炎等，均呈急性起病过程，呼吸频数率显著增快，出现呼吸窘迫、低氧血症等，胸部影像学检查两肺浸润阴影，动脉血氧分压／吸入氧分数值低于200，肺动脉楔压低于18 mm Hg，患者均在ARDS 确诊后48h 入本科治疗，除外心源性肺水肿以及CI 低于3.0L ·min-1 ·m-2 或体循环血管阻力（systemic vascular resistance index，SVRI）超过2000 dyn ·s ·cm-5 ·m-2的患者。

1.2 方法 所有患者均使用呼吸机实施肺保护通气治疗，具体方法依据中华医学会重症医学分会《急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006）》［5］。呼吸机调节为容量控制通气模式，吸入氧浓度（FiO2）约0.5～0.8，呼气末正压（positive endexpiratory pressure，PEEP）约10～15 cm H2O，采用PiCCO系统（PULSION Medical）进行血流动力学监测及早期目标治疗，经颈内静脉放置深静脉导管、股动脉置入动脉导管，连接监护仪（前茂企业PICCO2），每8 小时测量并收集相关数据，测量3 次取平均值。

1.3 研究方法 观察并记录所有患者的APACHE Ⅱ评分、CVP、MAP、CI、氧合指数、EVLWI 等血流动力学指标变化，按照患者转归分为死亡组和存活组，分析上述指标与预后的相关性。

1.4 统计学处理 研究数据应用SPSS13.0 软件分析，计量资料采用±s表示，组间对比采用t 检验，疗效等计数资料的比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗转归 经ICU治疗后69例患者存活，死亡22例，8例死因为感染性休克，9例为器官功能障碍综合征（MODS），5例为ARDS低氧血症、心肺衰竭；两组患者入住I CU时的年龄、性别、APACHE Ⅱ评分，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，详见表1。

表1 两组患者一般情况对比（±s）

表1 两组患者一般情况对比（±s）

组别 n年龄（岁） 性别（男／女） APACHE Ⅱ评分（分）存活组 6951.3±8.349／2029.2±3.2死亡组 2252.9±10.115／732.3±2.1

2.2 不同转归患者MAP、CVP、氧合指数、EVLWI、CI 的动态变化分析 死亡组和存活组患者24、48 h及72 h的MAP、CVP 比较差异无统计学意义（P＞0.05），存活组患者氧合指数24、48、72 h 呈动态上升，而死亡组氧合指数变化不明显，均处于较低水平。存活组的EVLWI 呈动态降低，而死亡组动态升高；两组患者的氧合指数、EVLWI 在48、72 h，差异具有统计学意义。存活组的CI 在24～72h 均较稳定，无明显变化，而死亡组CI 呈下降趋势，两组患者的CI 在72h 时差异有统计学意义。Pearson 相关性分析发现，存活组患者的氧合指数与EVLWI 呈明显负相关（r＝-0.46，P＜0.01），而死亡组无明显相关性。

表2 两组患者置管后72 h MAP、CVP、氧合指数、EVLWI、CI 的变化分析（±s）

表2 两组患者置管后72 h MAP、CVP、氧合指数、EVLWI、CI 的变化分析（±s）

＊：P＜0.05，与死亡组比较。

项目 组别24 h 48 h 72 h MAP（mm Hg） 存活组57.2±9.159.3±9.561.9±4.9死亡组 58.5±10.258.5±7.857.5±6.1 CVP（mm Hg） 存活组 10.2±3.39.5±2.79.5±2.9死亡组 10.8±3.510.7±2.98.9±2.7氧合指数（mm Hg） 存活组 139.0±19.5181.4±22.9＊ 212.5±19.3＊死亡组 138.6±22.7140.5±25.9142.4±35.6 EVLWI（mL／kg） 存活组 13.9±3.610.8±3.7＊ 8.5±2.4＊死亡组 13.7±3.215.8±3.317.0±2.9 CI（L ·min-1 ·m-2）存活组 4.1±0.54.0±1.04.1±0.9＊死亡组4.0±0.73.3±1.22.9±0.8

3 讨 论

ARDS 病理变特征主要为弥漫性肺泡毛细血管内皮损伤，以低氧血症、呼吸窘迫为突出表现，并伴有全身炎性反应综合征。ARDS 患者呼吸功能障碍常合并循环障碍，治疗的关键在于保证组织有效灌注的前体下防止补液过多，避免加重肺组织渗出。因此，评估患者呼吸功能及容量水平对于指导治疗具有重要的临床意义。本次研究中选取病例资料均为发病48 h 内入ICU治疗患者，处于ARDS早期，经过持续动态监测72 h内患者CVP、MAP、CI 的动态变化，死亡组与存活组的上述指标无明显差异，提示CVP、MAP、CI 对预后评估价值有限，与其他报道相符［6］。ARDS 肺组织的病理变化主要受毛细血管通透性的影响，而ICU监测常用的CVP、MAP、肺动脉楔压、CI 等指标只能间接反映循环负荷或压力大小，并不能真正反映肺水肿的真实情况。另外，ARDS 患者常受机械通气、胸腹腔压力改变、心肌顺应性改变等现实因素影响，压力参数不能准确反映容量负荷大小，对于评估预后、指导治疗意义有限［7］。

既往临床多采用氧合指数来反映ARDS 患者肺组织损伤的严重程度，但本研究结果提示，氧合指数评估ARDS 的严重程度亦存在局限性，存活组患者氧合指数24、48、72 h 呈动态上升，而死亡组氧合指数变化不明显，均处于较低水平，对ARDS 持续恶化的动态评估效果较差。影响氧合指数的因素较多［8］，例如机械通气PEEP 水平、肺内分流率以及吸入氧浓度等；另外，肺部感染患者可能合并肺不张、心输出量降低等情况，也可影响氧合指数；部分患者卵圆孔未闭引起右向左分流也会影响氧合指数，从而不利于评估预后［9］。

EVLWI 是指肺血管外分布的液体，包括肺泡内液、细胞内液和间液。细胞间液、肺泡内液增加均可引起肺水肿［10］。EVLWI 不受肺不张、心输出量、PEEP水平等因素的影响，能直观反映肺水肿情况和其含量［11］。有学者发现EVLWI 评估肺水肿的准确性比胸部CT等影像学检查以及急性肺损伤评分更有效［12-13］。一般认为EVLWI 正常范围为3～7 mL／kg，超过此范围提示肺间质含水量增多，EVLWI 超过10 m L／kg提示通透性肺水肿。本研究采用EVLWI 评估ARDS，死亡组患者EVLWI 呈进行性升高，这部分患者治疗48、72h 后EVLWI 分别为（15.8±3.3）、（17.0±2.9）mL／kg，提示肺血管外组织水含量呈进行性增加，预后较差；而存活组治疗后24、48、72 h 的EVLWI 呈动态降低，72h 该组患者EVLWI 为（8.5±2.4）m L／kg，提示该组患者肺组织毛细血管渗漏减轻；另外，Pearson 相关性分析发现，存活组患者的氧合指数与EVLWI呈明显负相关，而死亡组无明显相关性，ELWI 降低同时氧合指数升高提示当前治疗措施有效，可改善ARDS 患者肺水肿、低氧血症状态。

综上所述，EVLWI、氧合指数的动态变化对ARDS的调整、指导液体治疗及判断预后非常有意义，尤其是EVLWI，其动态升高或减低对病情变化及临床指导用药具有重要意义。

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