重型颅脑损伤预后相关因素分析及营养支持治疗时机对术后感染的预防效果

刘 睿，于 东

（河南省南阳市中心医院神经外科473009）

颅脑损伤（head injury）指因暴力直接或间接作用于头部引起颅脑组织的损伤，包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤［1］。常见于意外交通事故、工伤或火器操作。其中根据格拉斯哥昏迷（GCS）评分法，伤后昏迷6 h 以上或再次昏迷者为重型颅脑损伤［2］。由于重型颅脑损伤的危害性较大，临床救治难度高，且伤后预后因素较为复杂，因此对患者病情进行正确评估，并采用积极的治疗方法对改善患者预后有着重要意义。本研究对本院收治的92例重型颅脑损伤患者的临床资料进行分析，分析影响其预后的相关因素，并探讨营养支持治疗时机对术后预后的影响，以期为临床治疗和康复提供理论参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年2月至2013年2月本院收治的92例急性重型颅脑损伤患者作为研究对象，男58例，女34例，年龄23～65 岁，平均（38.6±17.2）岁。受伤原因：交通伤32例，坠落伤21例，击打伤17例，砸伤13例，挤压伤5例，跌伤4例。按照创伤严重度评分（ISS 法）［3］对患者的伤情进行评分，评分16～50 分，平均ISS 评分（29.4±7.5）分。纳入标准［4］：（1）在受伤24 h 内送入医院，并经头颅CT及临床诊断为重型颅脑损伤，且需要紧急手术；（2）入院时GCS评分［5］≤8分，患者未昏迷状态，且无法进食；（3）营养风险筛查（NRS）［6］评分大于或等于3 分，有营养不良的风险。排除标准：（1）合并有重要器官病变或其他代谢性疾病；（2）在观察期（2 周内）死亡的患者；（3）预计无法完成肠内营养（EN）计划量者。所有患者均取得患者家属同意，并签署知情同意书。92例患者均采用手术治疗，术中抢救无效死亡14例，生存78例。术后生存的78例患者均给予肠内营养支持治疗，并按照给药时机不同分为早期肠内营养组（早期组）和延迟肠内营养组（延迟组）各39例，两组患者在性别、年龄、手术前情况等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料对比

1.2 方法

1.2.1 分析方法 对患者一般资料如：性别、年龄、术前ISS评分、术前GCS 评分、受伤时间、并发症等相关指标进行分析，方法分别为单因素分析法和Logistic 回归分析法。

1.2.2 营养支持治疗方法 患者均在术后72 h 内给予肠内营养支持治疗，给药方法为鼻饲给药，连续给予2 周以上。早期组在术后24 h 内给予营养治疗，延迟组在手术24 h 后给予营养治疗。给药方法：给予肠内营养乳剂（华瑞制药有限公司，每瓶500 m L），药液利用输液泵均匀输注给患者，输注速度维持20～30 m L／h；第1、2天每日剂量500 m L，若患者可以耐受，则每日递增120 m L，最高每日剂量为1500 m L，给药量按照体质量计算。两组患者同时给予预防感染、脱水、积极止血以及醒脑等相关治疗。

1.3 观察疗效 对患者营养治疗后感染的具体情况及发生率进行统计，术后感染的类型参照细菌培养鉴定结果。

1.4 统计学处理 采用SPSS16.0 统计学软件进行检验，计量资料均用±s表示，采用t 检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，多因素分析采用Logistic 回归分析法，检验水准α＝0.05，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者预后相关影响因素单因素分析 单因素分析结果显示，伴有基础性疾病、GCS 评分低、ISS 评分高、受伤时间长、合并有休克等并发症是导致患者死亡的主要原因，两组间相比差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2 患者预后影响因素多因素Logistic 回归分析 由表3 可见，ISS 评分高、GCS 评分低、受伤时间长、休克是导致重型颅脑损伤患者死亡的独立危险因素。

2.3 两组患者预后情况分析 两组患者术后进行营养支持治疗后均无死亡病例及严重并发症发生，主要不良反应为术后感染，感染部位主要有消化道、泌尿系统和肺部等，其中早期组和延迟组感染发生率相比差异无统计学意义（χ2＝0.135，P＝0.713）；两组患者感染持续时间相比差异亦无统计学意义（t＝1.334，P＝0.093），见表4。

表2 患者预后相关影响因素单因素分析

表3 患者预后影响因素多因素Logistic 回归分析结果

表4 营养支持治疗后两组患者感染情况发生对比［n（%）］

3 讨 论

颅脑损伤是神经外科常见的创伤型疾病，随着社会的发展，各种意外事故导致该病的发生率日益增多。特别是重型颅脑损伤病情危急、复杂，若不进行及时治疗，患者往往伴有严重后遗症甚至死亡。在本研究中，单因素分析结果显示，伴有基础性疾病、GCS 评分低、ISS 评分高、受伤时间长、合并有休克等并发症是导致患者死亡的主要原因；而多因素分析结果发现ISS 评分高、GCS 评分低、受伤时间长、休克是导致重型颅脑损伤患者死亡的独立危险因素。

病情严重程度是导致患者预后的住院危险因素，目前临床上主要采用ISS和GCS评分法对患者病情进行评估。汤可等［7］研究发现脑创伤患者ISS 评分越高、GCS 评分越低，患者的预后越差，导致患者致残率和病死率越高。在本研究中死亡患者ISS评分高、GCS评分低，这与既往报道结论一致［8-9］。Skandsen 等［10］在报道中提到基础疾病也是影响患者预后的独立危险因素，而在本研究中单因素分析显示基础疾病影响患者预后，多因素分析结果则显示基础疾病与患者预后无明显关系。这可能与本研究患者基础疾病较轻微，对患者预后影响较小有关；此外与本文病例数较少也有一定关系。因此需要进一步进行大样本病例分析，以便综合评价基础疾病对预后的影响。

颅脑损伤患者能否进行及时救治对预后影响较大。一般而言，患者伤后时间主要包括受伤至住院时间及入院后开始接受治疗时间。患者受伤后需要在第一时间监测患者生命体征，并准备相关急救药物以维持患者的生命，并及时联系附近有条件的医院进行救治。而患者一旦入院，应迅速检查伤情，并组织医生进行抢救。郑琦涵等［11］认为受伤后1 h内是救治的“黄金时间”；若能在这段时间能给予患者合理的救治，可以多挽救14%～27%患者的生命。在本研究中也发现，救治无效死亡的患者救治时间明显较长。

术后并发症常影响患者预后，这已经得到大量研究的证实。颅脑损伤患者常伴有多器官创伤，患者存在低血压、代谢紊乱、体温较低等，这些均可能导致患者休克。张连阳等［12］认为，在受伤后1 h 内给予液体补充，降低休克发生率可以显著提高患者的生存率。杜鹏飞等［13］也发现，通过有效容量补充改善患者休克症状，可以降低患者感染以及多器官功能不全综合征的发生率。因此临床上需要根据患者的病情和生理特点进行适当的液体补充，降低休克发生率。

重型颅脑损伤患者处于应激状态，使机体能量、代谢急剧增加，特别大量蛋白质的分解会使得患者机体存在负氮平衡；加之术中、术后脱水剂、利尿剂的应用，会进一步加重水和电解质的失衡。因此肠外营养支持治疗很难满足患者的能量代谢需求；而一旦患者能量代谢无法得到补充，机体的免疫功能会受到严重影响，细胞免疫功能会受到严重抑制；在此期间患者容易继发感染。Lecompte 等［14］报道显示，外科患者给予适当的营养支持会升高铁蛋白的水平，激活淋巴细胞的生长，从而显著改善患者的免疫功能。谭敏等［15］也认为肠内营养支持治疗的颅脑损伤患者术后淋巴细胞数量会显著上升。目前大多数学者已经得到共识：早期给予肠内营养支持治疗能够提高患者胃肠道功能，增加肠道内血供，减少内毒素和细菌的易位，从而改善患者预后，降低患者感染发生率。在本研究中，早期和延迟给予肠内营养对患者感染的发生率以及感染时间差异无统计学意义，作者分析可能是术后患者感染因素较多，单纯营养补充难以全面降低感染发生率。因此何时给予患者营养支持需要根据患者病情而定，而不应该一味地强调在24 h内进行。

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