6例咳嗽致腹壁血肿报道

杨雪峰，贺新媛，王麦建，黄韩冬，陈正权，程家平

（遵义医学院附属医院胃肠外科，贵州遵义563003）

自发性腹壁血肿少见，老年人多发，临床表现为急腹诊，易导致漏诊、误诊［1］。该病早期不被重视，部分患者未得到及时诊治而致严重出血、休克甚至死亡［2］。现就本科收治的6例腹壁血肿患者，现报道如下。

1 临床资料

6例患者，男4例，女2例，年龄60～70岁，平均66．2岁，发病到就诊时间1～4 d，平均住院11 d。6例中5例有高血压病史；6例均无糖尿病、肝硬化病史；无口服抗凝药物病史，家族中无血液系统疾病史。

6例患者有剧烈咳嗽，咳嗽后伴腹壁痛性包块、边界不清、压痛、皮肤淤斑，其中失血性休克1例。6例中明确诊断5例，误诊为急性阑尾炎1例。血肿发生在右腰背部（图1 A）、下腹壁（图1B）、左侧腹壁各1例，右中下腹壁3例。血肿逐渐增大，有大片淤斑，范围最小6．2cm×3．5cm，最大30．0cm×20．0cm。本组并存肺部感染2例，矽肺并肺部感染、肺结核1例，慢性支气管炎2例，慢性支气管炎、支气管扩张1例，6例患者无腹部外伤及医源性损伤病史。

图1 患者血肿图

图2 超声检查

血常规：白细胞计数（12．0～25．9）×109／L，血红蛋白57～102 g／L。6例B超均提示腹壁低回声或混合回声包块（图2 A），腹腔内脏器无异常超声改变。彩色多普勒提示腹壁不规则液性暗区，内未见血流信号（图2B）。CT检查4例提示腹壁软组织增厚、密度不均匀，或不规则块状高密度影（图3）。6例胸部X线片均提示肺部不同程度感染，或支气管扩张、慢性支气管炎并感染等。胸部CT检查3例提示支气管炎、肺不张、矽肺及肺部感染等，均排除腹腔实质脏器破裂、凝血功能及血小板等异常。

图3 CT检查

2 结 果

局部冷疗结合外敷冰消炎散每天1次连续5 d，达到镇痛、散结、促进血肿的吸收，6 d后予以热疗10 d。初期血肿由小逐渐增大（图4），在冷疗及外敷冰消炎散后3 d血肿范围不再进行性增大，5～7 d血肿范围固定（图5 A），出血停止。开始进行热疗，热疗后第5日腹壁血肿皮肤颜色逐渐变淡（图5B），第9天皮肤颜色消褪，血肿逐渐变小（图5C）。咳嗽后的腹壁血肿少见，经治疗6例患者痊愈出院。

图4 初期血肿变化

3 讨 论

3．1 发病机制 自发性腹壁血肿是一种特殊的损伤，分为外伤性、医源性、自发性。外伤性损伤多见，医源性及自发性偶见。医源性见于冠状动脉介入手术致腹壁血肿形成［3］，皮下注射低分子肝素钙治疗血栓栓塞致腹壁血肿等［4］。有学者认为自发性腹壁出血属于腹部卒中范畴，为腹壁动脉破裂所致［5］。咳嗽致腹壁血肿临床少见，报道少，其发病原因尚不清楚，可能与患者存在高血压及动脉硬化、血管发育异常、内分泌因素、血液疾病及抗凝血药物的应用相关。在病理上其为腹壁深层血管自发性破裂所致，自发性腹壁血肿好发于老年人，多数为血管退行性变，剧烈咳嗽时，引起腹部肌肉不协调收缩，造成腹壁血管破裂出血形成血肿［6］。本组资料显示6例患者中5例有高血压病史。由于动脉血管的弹性功能下降时，血压会升高；反之，当血压升高时，血压在血管壁上的环形张力和纵向剪切力都会升高，加速或加重血管的损伤。当剧烈咳嗽与高血压及血管病变同时存在时，血管破裂风险急剧升高。从病例中看出，剧烈咳嗽后可能是导致高血压患者腹壁血肿的一个高危因素，高血压患者咳嗽后由于血管阻力改变，不能承受过高压力，造成自发性破裂。当然造成血管破裂因素有很多，如动静脉血管存在先天性缺陷，结构异常等。

图5 冷疗及热疗血肿变化

3．2 诊断 从本组资料总结诊断包括：老年患者，无外伤史，无医源性因素，均有不同程度肺部感染，存在高血压，剧烈咳嗽后突发腹痛，腹壁淤斑，痛性包块，局部压痛明显，肌紧张，伴或不伴反跳痛，包块质硬，边界不清楚，活动度差，紧张腹肌时包块仍可触及，皮肤淤斑并有失血。辅助检查排除腹腔内出血，无凝血功能等异常，超声检查有一定特异性，可明确血肿部位、范围，并了解腹腔内脏器情况［7］。表现为腹壁无回声、低回声或不均质团块，界限多不清楚，周边肌束回声正常，结合病史，可确诊［8］。结合超声或CT检查诊断不难。腹壁穿刺在鉴别诊断中意义重大，超声及CT检查对定位有重要意义［9］。彩色多普勒超声对自发性腹壁血肿具有重要的诊断价值，且超声检查可作为首选［10-11］。自发性腹壁血肿临床少见，发生在右下腹时，常误诊为阑尾炎［12］。国外有报道发生在腹直肌的血肿，是一种罕见的腹壁血肿，易误诊、漏诊［13］。本组病例中1例误诊为急性阑尾炎。本院收治6例患者认为咳嗽与腹壁血肿相关，在诊断学上咳嗽能否诱发腹壁血肿尚未提及，通过6例腹壁血肿患者临床资料，希望能丰富诊断学中咳嗽所致并发症，同时尚需要再收集大宗病例，为诊断学寻找依据提供临床线索。

3．3 治疗 治疗包括保守及手术治疗。国内认为惟一治疗措施是手术，目的是结扎破裂血管［5］。国外主张保守治疗，必要时手术干预［14］。作者主张保守治疗，手术干预视血肿而定，咳嗽诱发腹壁血肿主要是治疗腹壁血肿及合并症，去除诱因。血肿以预防感染、止血、理疗、活血化淤，促进血肿吸收治疗为主，防治因出血而出现的并发症，如严重出血、休克甚至死亡、血肿感染；同时控制肺部感染、解痉、平喘、化痰、止咳。作者不主张手术原因：（1）血肿内广泛渗血，手术探查难以准确判断真正的出血点；（2）本身血肿在出血时能激活凝血途径，同时由于血肿机械填塞压迫等可以制止出血继续，达到止血目的。手术干预指征：（1）进行性出血；（2）失血性休克，经输血等处理后血压不稳定；（3）保守治疗后期血肿稳定但长时间不吸收，或局部形成脓肿者。坚持治疗病例均采用保守治疗获成功。

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