遵医行为及自我管理对腹膜透析超滤衰竭的影响研究

田 敏，唐文庄，林 仙

（海南医学院附属医院肾脏内科，海口570102）

腹膜透析是终末期肾病患者肾脏替代治疗的有效方法之一，然而随着腹膜透析时间延长，患者的腹膜因各种原因出现结构和功能的改变，最终导致超滤衰竭（ultrafiltration failure，UFF）［1］。UFF导致腹膜透析患者容量超负荷，而容量超负荷会导致患者严重水肿、顽固性高血压、肺淤血、心血管并发症等，成为了腹膜透析患者死亡的首要原因［2］，也是大多数患者退出腹膜透析治疗的主要原因。本研究对2009年3月至2011年3月本院收治22例腹膜透析并发UFF的患者，选用《内外伤辨惑论》中的补中益气汤进行辅助治疗，与60例进行腹膜透析但未发生UFF患者进行比较，分析原因并采取相应的护理干预，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 将本院2009年3月至2011年3月收治的腹膜透析合并UFF患者22例作为观察组，男13例，女9例，年龄30～74岁，平均52岁；其中原发慢性肾小球肾炎14例，高血压肾损害3例，糖尿病肾病5例。在同期收治的腹膜透析未并发UFF患者中随机抽取60例作为对照组，男35例，女25例，年龄9～71岁，平均50岁；其中原发慢性肾小球肾炎40例，高血压肾损害6例，糖尿病肾病14例。纳入标准：（1）UFF诊断标准，在水盐摄入控制的前提下，每天使用4．25%葡萄糖透析液3次及以上仍出现体液超负荷（水潴溜）状态或4．25%葡萄糖透析液留腹4 h后超滤量小于400 mL为UFF；（2）病历资料完整，能够完成随访；（3）均无腹膜透析禁忌证。两组患者年龄、性别、疾病构成、透析处方及治疗方法等比较，差异无统计学意义（P＜0．05），具有可比性。

1．2 透析处方 两组均采用百特公司双联腹膜透析液，透析剂量为：男8 L／d，分4次；女6 L／d，分3次，均进行连续性不卧床、居家腹膜透析，患者均经过培训学习掌握居家腹膜透析操作及相关自我护理。记录患者每日腹膜透析的次数、透析剂量、透析液浓度、引流液的颜色、超滤量、尿量、饮食习惯、水肿情况、透析前后的体质量、皮肤情况、睡眠、食欲；监测血压和肝、肾功能，定时更换腹膜透析短管，进行腹膜平衡试验。

1．3 中药治疗 予以补中益气汤进行治疗，主要组成药物为黄芪、党参、白术、炙甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡、生姜、大枣。每日1剂，每次200 mL，早晚各1次［3］。

1．4 观察指标 所有患者门诊或电话随访2年，自制调查表记录患者的遵医行为及自我管理情况。其中遵医行为调查指标主要包括：是否每天都记录尿量；是否记录腹膜透析每天的超滤量；是否正确自我评估选择合适浓度的腹膜透析液；是否正确护理遂道口周围的皮肤；是否能规律应用促红细胞生成素、钙剂、骨化三醇等辅助治疗；是否规律服用降血压药，血压控制在理想范围；是否遵医规律进行腹膜透析。患者自我管理调查指标包括：有无自行改变腹膜透析处方；有无食欲缺乏，存在低蛋白血症；有无发生腹膜相关性腹膜炎；有无遵医嘱服用药物；有无重口味，嗜好含水份多的食物；有无尿量明显减少；有无原发病治疗疗效不佳。

1．5 统计学处理 采用SPS13．0软件进行统计分析，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 两组患者居家腹膜透析遵医行为比较 观察组遵医行为较对照组差，能够坚持完成各项调查指标的患者所占比例均显著低于对照组（P＜0．01），见表1。

2．2 两组患者自我管理比较 观察组自我管理情况明显比对照组差，所调查指标结果为“有”者所占比例均显著高于对照组（P＜0．01），见表2。

2．3 转归 观察组22例2年内死亡6例（27．3%），对照组无死亡病例，观察组病死率高于对照组；观察组转为血液透析7例，对照组无病例转为血液透析；观察组至今仍坚持腹膜透析9名，而对照组所有患者至今均坚持腹膜透析。

表1 两组患者居家腹膜透析遵医行为比较［n（%）］

表2 两组患者自我管理比较［n（%）］

3 讨 论

UFF是腹膜透析患者预后差的重要因素，也是退出腹膜透析的主要原因［4］。本组资料显示并发UFF的腹膜透析患者病死率及腹膜透析退出率均显著高于未并发UFF患者。患者依从性不高、并发腹膜炎、饮食结构不当、原发病不稳定、营养不良、残存肾功能下降、腹膜超滤功能下降等是UFF的主要原因。本组资料显示遵医行为及自我管理能力不佳是腹膜透析并发UFF的重要原因。腹膜透析患者的遵医行为及自我管理能力决定了腹膜透析的效果，对预防UFF至关重要。

UFF重在预防，合理的护理干预能够提高患者的自我管理能力及遵医行为。对腹膜透析患者应定时随访护理，密切追踪、观察患者，多与其交流，帮助树立战胜疾病的信心，提高治疗依从性，加强营养，纠正不良饮食习惯，防止出现低蛋白血症，限制水、钠摄入，预防水钠潴留，规律服药，积极治疗原发病，规范腹膜透析操作，加强隧道口皮肤护理避免腹膜炎发生，制定个体化透析方案，充分透析［5］。

为了提高患者的遵医行为及自我管理能力，预防UFF的发生，作者对腹膜透析患者尤其是并发UFF的患者有如下护理体会：（1）主动随访，提高患者的遵医行为和自我管理。患者的态度和信念决定患者的治疗依从性，护士应多与患者沟通，理解、同情他们，尊重他们的隐私权，消除患者的疑虑，主动配合治疗，指导患者规律服用降压药控制血压，使用促红细胞生长素纠正肾性贫血，补充钙剂和骨化三醇防止肾性骨病，积极治疗糖尿病等原发病。（2）规范腹膜透析操作，预防腹膜炎的发生。腹膜炎反复发作，造成腹膜间皮细胞损害，间皮下基质纤维化，最终导致腹膜纤维化致UFF［6］。指导患者居家腹膜透析时，环境应符合操作要求，应设有独立的腹膜透析室，每天用紫外线灯照射1 h，地板应每天用含有效氯500 mg／L氯消净擦洗地板，每天1次，操作时遵守无菌技术操作原则，规范实施“双联系统六步操作法”，防止接触污染。为防止隧道口皮肤感染，洗澡时应进行淋浴，避免盆浴，每日隧道口周围皮肤用0．2%聚维酮碘液消毒，出口处用无菌生理盐水或2%洗必泰溶液由内至外环形清洗。多吃粗纤维食物，保持大便通畅，便秘时给予缓泻剂，及时发现、治疗肠（胆）感染，预防肠源性腹膜炎［7］。发生腹膜炎时，应正确留取样本送检，给予1．5%葡萄糖腹膜透析液连续冲洗腹膜，直至引流液清澄，1．5%葡萄糖腹膜透析液2 L加头孢拉啶0．5 g、头孢他啶0．5 g留腹4 h，必要时全身用药，最后根据药敏试验选择敏感的抗菌药物。（3）正确选择透析处方，避免使用肾毒性药物，保护残余肾功能。残余肾功能在维护透析患者体液平衡方面发挥重要的作用，有研究认为每天排出250 mL尿量可以减少36%的病死率［8］。应指导患者正确选择透析处方，准确记录尿量，每日腹膜透析超滤量，尿量和超滤量总和大于或等于1 000 mL、患者无明显水肿、无心力衰竭时，腹膜透析治疗中常规使用低浓度（1．5%）葡萄糖腹膜透析液，反之给予高浓度（4．25%）葡萄糖腹膜透析液，因为高浓度的葡萄糖腹膜透析液增加超滤量的同时，患者在透析液中丢失的蛋白质、氨基酸也增多，长期使用可导致腹膜增厚，脂质代谢异常影响腹膜超滤功能和残余肾功能［9］。避免使用对肾脏有损害的药物，如氨基糖甙类药物、襻利尿剂、非类固醇类抗炎药。（4）加强营养，改变不良饮食习惯，纠正低蛋白血症。腹膜透析治疗后，因腹膜透析液中葡萄糖吸收每天会额外提供能量，加之腹膜透析液灌入后会使腹腔压力增高，从而抑制患者的食欲，腹膜透析治疗每天透析液中也会丢失2～4 g氨基酸，5～15 g蛋白质［8-9］，发生腹膜炎或使用高浓度葡萄糖腹透液时蛋白质丢失会明显增多。低蛋白血症使血液侧液体渗透压下降，腹膜超滤减少，甚至出现负超滤，故除了选择正确的透析处方，预防腹膜炎外，鼓励患者多进食蛋、鱼、瘦肉等动物蛋白，蛋白质摄入应达到1．0～1．2 g·kg-1·d-1，进餐环境卫生、整洁、安静，促进患者食欲，出现低营养性水肿时适当静脉输入清蛋白、血浆，以纠正低蛋白血症。另外应纠正患者不良的饮食习惯，减少食盐的摄入，每天食盐摄入不超过6 g，并发高血压或无尿时每天食盐摄入应限制在4 g，少进吃含水分多的水果、稀饭，限制水的摄入，每天入量小于或等于出量，防止水钠潴留。（5）保护腹膜的腹膜超滤功能。如果诊断UFF后，停止腹膜透析至少4周可恢复腹膜的腹膜超滤功能，暂时转入血透让腹膜休息，是一个营救性治疗措施。

总之，自我管理能力及遵医行为不佳是腹膜透析患者发生UFF的主要原因，对并发UFF的患者应及时给予合理护理干预及中药治疗，及时纠正UFF，可减少或延缓UFF的发生及病死率。

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