持续性心房颤动导管消融方法及策略

高明 综述 何泉 唐炯 审校

(1.重庆医科大学附属第一医院心血管内科，重庆400016;2.成都市第三人民医院心血管疾病研究所，四川成都610041)

心房颤动(房颤)是临床上最常见的心律失常之一，约占心律失常住院患者的1/3。流行病学显示我国普通人群中房颤的发病率为0.77%，且随年龄增长而增加，80岁以上人群发病率高达7.5%[1]。估计我国目前约有1 000万房颤患者，其中1/3为阵发性房颤，2/3为持续性或永久性房颤。房颤发生确切机制尚不明确，目前较为一致的观点认为，局灶激动机制与多子波折返机制是参与房颤发生和维持的两种重要机制，其电生理基础为入心大静脉尤其是肺静脉存在异位触发灶以及心房内存在折返的基质(substrate)两个方面[2]。目前房颤的节律控制措施主要有药物治疗和非药物治疗两种方式。非药物治疗包括导管消融及外科手术治疗。因药物治疗长期服用的有效率不高且毒副作用较明显，使得房颤非药物治疗越来越受到人们的重视。外科迷宫手术治疗房颤虽取得了较高的成功率，但是由于创伤大，很难成为单纯房颤的治疗选择，往往局限于合并有其它需要外科手术治疗的心脏疾病患者。近年来随着导管消融技术及设备的迅速发展，导管消融作为症状性房颤的重要治疗手段已被广泛接受，尤其是对于抗心律失常药物不耐受或药物治疗无效的患者。

目前导管消融治疗阵发性房颤已取得较高的成功率，而对持续性房颤及长期持续性房颤消融成功率还有待提高，同时消融终点及消融策略尚未完全统一。故本文就持续性房颤消融方法及策略做一简要综述。

1 肺静脉前庭电隔离

从Haissaguerre等[3]证实肺静脉内触发灶在阵发性房颤病人中的重要作用，到其开始尝试节段性消融肺静脉，至Pappone等倡导的环肺静脉线性消融，Nattele等明确了肺静脉前庭的概念和对前庭消融取得较高的成功率，现已证实源于肺静脉的异位灶在阵发性房颤促发及维持中起着重要作用。在持续性房颤中也有重要作用，但参与程度尚不清楚。Tilz等[4]研究显示单纯肺静脉前庭电隔离仅能使43%长程持续性房颤患者恢复窦性心律，但肺静脉传导恢复也是持续性房颤复发的重要因素[5]。目前国内外众多文献报道，肺静脉前庭电隔离对阵发性房颤的成功率超过90%，对慢性房颤的成功率为60% ～84%，不同中心报道成功率差异较大。总体来说，单纯环肺静脉前庭电隔离对阵发性房颤病人成功率较高，对持续性房颤成功率较低。最新指南推荐对于阵发性房颤患者肺静脉电隔离是其主要消融终点，对持续性房颤而言，肺静脉和/或肺静脉前庭电隔离也是其导管消融手术的基石[6]。

2 心房复杂碎裂电位消融

2004年Nademanee等[7]报道了使用Carto系统重建消融心房复杂碎裂电位消融(CFAEs)治疗房颤。CFAEs定义为至少2个以上的波折组成或连续10 s以上无恒定基线的心房电位，或10 s内平均周长≤120 ms。CFAEs区域消融需达到CFAEs电位消失，其理想消融终点为房颤及其他房性心律失常终止且不再被诱发。此项研究共纳入121例患者，其中阵发性房颤57例，慢性房颤64例，随访1年一次手术后成功率76%，两次手术后成功率达91%。Nademanee的结果发表后，不少中心均在原有消融策略的基础上加入CFAEs消融，对阵发性房颤和持续性房颤均取得了较好的疗效[8-9]。STAR AF 研究[10]显示慢性房颤患者肺静脉电隔离术(pulmonary vein isolation，PVI)联合CFAEs单次消融成功率74%，二次术后成功率达88%，均显著高于单纯PVI或单纯CFAEs消融。荟萃分析均显示联合CFAEs消融均可提高慢性房颤消融成功率[11-12]。CFAEs消融已成为慢性房颤消融的重要辅助策略，但令人遗憾的是，其他电生理中心未能重复出如此高的成功率[13-14]。部分原因可能是对于CFAEs的定义和识别、消融部位的选择以及消融终点的判定不同所致。

3 线性消融

1991年James Cox报到了外科迷宫手术治疗房颤，其高成功率使得人们开始尝试采用导管消融的方法进行线性消融，这些策略最初开始于右心房，但随着左心房在房颤维持中的重要性的证据增加，现在已着重于左心房线性消融。目前线性消融采用的主要径线有二尖瓣峡部线、左心房顶部线和三尖瓣峡部线。左心房线性消融的目的是改良致心律失常的左心房基质，以及打断维持房颤的大折返环路。而对于右心房线性消融而言，虽消融操作比较安全，但是对于不合并右房峡部依赖性心房扑动(房扑)的患者，行常规右房峡部线性消融延长手术时间，对于减少术后房颤复发作用有限[15]。故仅对在有典型房扑病史或术中发生典型房扑时推荐行下腔静脉-三尖瓣环峡部消融。在一项62例持续性房颤病人的随机研究中[16]，单纯肺静脉电隔离与增加线性消融(左心房顶部线与二尖瓣峡部线)在术后487 d的随访中恢复窦性心律成功率分别为20%与69%，这充分证明了线性消融在持续性房颤病人中的有效性。但消融时需保证消融线的准确性、透壁性及连续性。因消融径线存有缝隙时不但不能有效的消除房颤，反而还具有致心律失常作用。故消融后需证实消融线是否完全双向阻滞。

4 转子消融

转子驱动学说是解释维持房颤经典理论之一。CONFIRM试验[17]首次证明房颤的维持可能与电转子或局灶激动有关，Narayan等进行的CONFIRM研究显示，几乎所有入组的(97%)患者存在电转子(70%)和局灶激动(30%)。联合局灶激动和房颤转子(focal impulse and rotor modulation，FIRM)消融可获得更高成功率。在该研究中，入选了92例症状性房颤患者(阵发性房颤患者占28%，持续性房颤患者占72%)，他们共接受107次连续的房颤消融术。患者按1∶2的比例被分入FIRM消融联合传统消融治疗组(FIRM消融组，n=36)及单纯传统消融组(n=71)。结果表明，97%的患者存在FIRM(70%)和局灶激动(30%)，平均(2.1±1.0)。FIRM消融组中86%患者房颤终止或心室率减慢，而传统消融组仅为20%。两组消融时间、不良事件发生率无显著差异。首次消融后平均随访273 d，FIRM消融组82.4%患者无房颤复发，传统消融组仅为44.9%。将服用抗心律失常药物的患者排除后进行分析，组间差异仍显著。对FIRM消融后的随访过程中，70.6%的患者未患任何心律失常，更有意义的是86%的FIRM消融组患者植入高灵敏度心电监测仪进行随访，这种随访无疑更加严格可靠，而FIRM消融显示了确凿的疗效获益。由此可见，相对于传统意义的消融方法，FIRM消融无论是在首次消融患者还是在既往曾接受传统消融方法的房颤患者都更有效，而对于确定的起源点消融更能快速地终止房颤。FIRM消融首次将房颤的病理生理机制作为消融靶目标，为持续性房颤患者导管消融提供了新的治疗策略，但转子消融广泛用于临床之前，还需多中心大规模临床研究证实其疗效。

5 房颤巢消融

2004年Pachon等[18]在研究经快速傅立叶转换(FFT)的心房电位频谱首次提出了房颤巢(AF nest)的概念，他发现心房内存在两种类型的心房肌:即致密心肌(compact myocardium，CM)和纤维心肌(fibrillar myocardium，FM)。CM表现为正常、同相、快速、协调传导，不应期正常，恰似单一细胞(合胞体)的兴奋形式，在FFT曲线上表现为曲线左移特征，其频谱表现为一个高振幅的基本频率和快速均一递减的和谐波;而FM则表现为各向异性的非同相传导，在FFT曲线上表现为曲线右移特征，其频谱具有低振幅、碎裂和不均一成分，除了基础频率外，还有许多高振幅、宽分布的不规则和声，这些信号的相对高振幅和高频率导致了曲线的右移。由于房颤时FM聚集区心房激动的频率高于任何周围组织的频率，并呈现显著的各向异性传导，因此认为FM可能是导致房颤的基质，并将FM聚集区称为房颤巢。形成房颤巢可能机制是微折返、邻近心肌束相互作用及触发活动有关。其随后的临床研究包括34例房颤病人，6例对照组，其中阵发性房颤20例、持续性房颤14例，所有患者药物治疗无效，无明确基础心脏病。不应用三维影像标测，只是在穿刺房间隔后将相关导管置于左心房，在窦性心律下进行标测，所有消融靶点均表现出FFT曲线右移特征(房颤巢)，且位于肺静脉外。结果:34例房颤患者均能标测到房颤巢，对照组6例中仅1例标测到房颤巢。后者没有房颤病史但在术中可以诱发房颤，而其他没有房颤巢的对照组检测者不能诱发房颤。平均随访9.9个月，仅2例房颤复发，且复发的房颤表现为粗颤，用先前无效的药物控制良好。无复发房颤病例达94%。但有14例患者因偶发或频发房性期前收缩引起的心悸服用先前无效的低剂量胺碘酮(100 mg/d)或索他洛尔(40～80 mg/d)。2例患者因解剖结构变异在行房间隔穿刺时出现穿刺相关性的心包积液，无其他并发症发生。Lin等[19]所在中心研究进一步证实了其消融有效性。房颤巢消融为房颤消融提供了另一种消融途径，但房颤巢消融的临床研究资料有限，特别是我国这方面研究较少，仍需多中心大样本研究证实。

6 自主神经节(从)消融

心脏自主神经系统与房颤的发生和维持存在着密切的关系，自主神经节(丛)(ganglionated plexuses，GP)消融对房颤，特别是阵发性房颤有效。支配心脏的自主神经元分布于心外膜的脂肪垫和Marshall韧带内，这种聚集在一起的神经细胞团称为神经节丛，GP包含了交感神经和迷走神经。GP活性增强和房颤诱发有关，自主神经功能变化可促使房颤的发作，房颤发作又可能使自主神经功能变化更加显著，房颤难以自行终止，故人们开始尝试研究自主神经节消融(GP ablation)对房颤的影响。Pokushalov等[20]入选89名持续性房颤患者，第一次手术行左房神经丛消融，29名患者接受2次手术行肺静脉电隔离，其中5名患者接受3次手术(肺静脉电隔离)，随访24个月，首次手术成功率达38.2%，联合肺静脉电隔离成功率达59.6%。说明神经丛消融也是持续性房颤消融的一个重要辅助策略。但因GP位于心外膜的脂肪垫和Marshall韧带内，如何准确定位神经丛及消融仍未得到有效解决。

7 逐级消融

由于单种术式对持续性房颤患者很难取得很高的成功率，故研究者采取多种术式结合的策略治疗持续性房颤，2005年Haissaguerre等[21]报道了持续性房颤和慢性房颤可采取在心房不同区域进行递进式或个体化消融策略，对60例持久性房颤患者以随机顺序进行4步消融。消融过程包括肺静脉电隔离和上腔静脉隔离、冠状静脉窦隔离、左心房电位的消融、以及左心房顶部和二尖瓣、三尖瓣峡部线性消融，每一个消融步骤以慢性房颤终止而结束。结果显示87%消融术中房颤终止，长期随访维持窦性心律比例更高达95%(部分患者需接受2次以上消融)。这种多种术式结合的方式已成为目前持续性房颤消融的主要策略。但目前尚无证据显示持续性房颤病人采取某种固定路径消融可得到稳定的高成功率，故倾向于个体化消融策略。多位学者在此基础上采取了不同的消融策略，如姚焰倡导递进式心房基质消融策略，马长生等采取2C3L[22]策略等。但具体消融顺序、组合方式、终点仍存在争论，需更多大样本临床试验验证各种策略的有效性。

8 小结和展望

房颤导管消融方法众多，但缺乏统一的消融术式[23]。目前消融策略主要针对心房内存在折返的基质及异位灶激动消融，如针对房颤触发因素的肺静脉前庭消融及非肺静脉促发灶消融;针对房颤基质的左心房环肺静脉线性消融;针对“转子”学说的碎裂电位射频消融;针对调节因素的神经节丛消融及其他基质改良消融如左心房顶部线性消融、二尖瓣峡部线性消融、右房消融等。

尽管单纯环肺静脉消融对于持续性房颤成功率较低，但仍是持续性房颤导管消融的基石，CFAEs、GP等消融方法作为独立的消融术式其成功率较低，仅在少数中心采用，但可作为辅助消融策略以提高成功率;房颤巢、转子消融等方法仍需进一步临床验证。所以，目前绝大多数电生理中心均采取所谓复合消融策略，包括 PVI+CFAEs，PVI+线性消融，逐级消融等。不同消融术式组合的复合消融策略在各中心成功率报道不一，总的来看，似乎更广泛的心房消融能使持续性房颤取得更高的窦性心律的维持率。对持续性房颤而言，目前尚无统一的或所谓最佳的消融策略，应采取个体化原则，以最小的“消融代价”取得最好的效果。具体到每个病人，房颤的导管消融方法须根据各自中心的条件、术者本人的经验、房颤发作的心电图特征和发作特点、电生理标测的结果以及消融的过程等灵活制定消融方案和策略，并且权衡利弊，目的是在提高成功率的同时不增加病人的经济负担和出现并发症尤其是严重并发症。

与外科迷宫手术取得的高成功率相比，经导管消融根治持续性房颤的成功率还有很大的提升空间，相信随着房颤发生机制的进一步探究，针对不同发病机制的治疗方法不断出现，新的消融技术(包括新的消融能量:冷冻、高频超声、激光等)，消融方法不断改进及消融设备不断发展，结合药物治疗及微创外科治疗等综合措施必然会使持续性房颤病人得到更好的受益。

[1]周自强，胡大一，陈捷，等.中国心房颤动现状流行病学研究[J].中华内科杂志，2004，43(7):491-494.

[2]黄从新，张澍，马长生，等.心房颤动:目前的认识和治疗建议——2012[J].中华心律失常学杂志，2012，16(4):246-289.

[3]Haissagurre M，Sanders P，Hocini M，et al.Pulmonary veins in the substrate for atrial fibrillation:the“venous wave”hypothesis[J].J Am Coll Cardiol，2004，43(12):2290-2292.

[4]Tilz RR，Chun KR，Schmidt B，et al.Catheter ablation of long-standing persistent atrial fibrillation:a lesson from circumferential pulmonary vein isolation[J].J Cardiovasc Electrophysiol，2010，21(10):1085-1093.

[5]Ouyang F，Ernst S，Chun J，et al.Electrophysiological fingdings during ablation of persistent atrial fibrillation with electroanatomic mapping and double Lasso catheter technique[J].Circulation，2005，112(20):3038-3048.

[6]Calkins H，Kuck KH，Cappato R，et al.2012 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation:recommendations for patient selection，procedural techniques，patient management and follow-up，definitions，endpoints，and research trial design[J].Europace，2012，14(4):528-606.

[7]Nademanee K，McKenzie J，Kosar E，et al.A new approach for catheter ablation of atrial fibrillation:mapping of the electrophysiologic substrate[J].J Am Coll Cardiol，2004，43(11):2044-2053.

[8]Haissaguerre M，Hocini M，Sanders P，et al.Catheter ablation of long-lasting persistent atrial fibrillation:clinical outcome and mechanisms of subsequent arrhythmias[J].J Cardiovasc Electrophysiol，2005，16(11):1138-1147.

[9]Oral H，Chugh A，Lemola K，et al.Noninducibility of atrial fibrillation as an end point of left atrial circumferential ablation for paroxysmal atrial fibrillation:a randomized study[J].Circulation，2004，110(18):2797-2801.

[10]Verma A，Mantovan R，Macle L，et al.Substrate and Trigger Ablation for Reduction of Atrial Fibrillation(STAR AF):a randomized，multicentre，international trial[J].Eur Heart J，2010，31(11):1344-1356.

[11]Hayward RM，Upadhyay GA，Mela T，et al.Pulmonary vein isolation with complex fractionated atrial electrogram ablation for paroxysmal and nonparoxysmal atrial filbrillation:a meta-analysis[J].Heart Rhythm，2011，8(7):994-1000.

[12]Li WJ，Bai YY，Zhang HY，et al.Additional ablation of complex fractionated atrial electrograms after pulmonary vein isolation in patients with atrial filbrillation:a meta-analysis[J].Circ Arrhythm Electrophysiol，2011，4(2):143-148.

[13]Oral H，Chugh A，Good E，et al.Radiofrequency catheter ablation of chronic atrial fibrillation guided by complex electrograms[J].Circulation，2007，115(20):2606-2612.

[14]Oral H，Chugh A，Yoshida K，et al.A randomized assessment of the incremental role of ablation of complex fractionated atrial electrograms after antral pulmonary vein isolation for long-lasting persistent atrial fibrillation[J].J Am Coll Cardiol，2009，53:782-789.

[15]Pontoppidan J，Nielsen JC，Poulsen SH，et al.Prophylactic cavotricuspid isthmus block during atrial fibrillation ablation in patients without atrial flutter:a randomized controlled trial[J].Heart，2009，95(12):994-999.

[16]Willems S，Klemm H，Rostock T，et al.Substrate modification combined with pulmonary vein isolation improves outcome of catheter ablation in patients with persistent atrial fibrillation:a prospective randomized comparison[J].Eur Heart J，2006，27(23):2871-2878.

[17]Narayan SM，Krummen DE，Clopton P，et al.Direct or coincidental elimination of stable rotors or focal sources may explain successful atrial fibrillation ablation:on-treatment analysis of the CONFIRM trial(Conventional ablation for AF with or without focal impulse and rotor modulation)[J].J Am Coll Cardiol，2013，62(2):138-147.

[18]Pachon J，Pachonm E，Lobo T，et al.A new treatment for atrial fibrillation based on spectral analysis to guide the catheter RF-ablation[J].Europace，2004，6(6):590-601.

[19]Lin YJ，Chang SL，Lo LW，et al.A prospective，randomized comparison of modified pulmonary vein isolation versus conventional pulmonary vein isolation in patients with paroxysmal atrial fibrillation[J].J Cardiovasc Electrophysiol，2012，23(11):1155-1162.

[20]Pokushalov E，Romanov A，Artyomenko S，et al.Ganglionated plexi ablation for longstanding persistent atrial fibrillation[J].Europace，2010，12(3):342-346.

[21]Haissagurre M，Sanders P，Hocini M，et al.Catheter ablation of long-lasting persistent atrial fibrillation:critical structure for termination[J].J Cardiovasc Electrophysiol，2005，16(11):1125-1137.

[22]Ma CS.Strategies of catheter ablation of persistent atrial fibrillation[J].Chin Med J(Engl)，2013，126(14):2603-2606.

[23]Katritsis D，Merchant FM，Mela T，et al.Catheter ablation of atrial fibrillation the search for substrate-driven end points[J].J Am Coll Cardiol，2010，55(21):2293-2298