心脏再同步化治疗左室电极导线的理想起搏部位及其个体化定位植入方法

李亚萍 综述 于海波 梁延春 审校

(沈阳军区总医院心血管内科，辽宁沈阳110016)

心脏再同步治疗(cardiac resynchronization therapy，CRT)是中重度心力衰竭(心衰)患者的一种安全、有效的治疗手段，近年来CRT患者的数量迅猛增长。CRT可以降低心衰患者的病死率及再次入院率，并改善患者的生活质量，逆转左室重塑，但有30%左右患者没能从CRT中获益，即CRT无应答[1-2]。影响CRT反应性的因素有很多，其中左心室电极导线(left ventricular lead，LVL)的植入部位是CRT术后反应性的一个重要决定因素。有研究表明，LVL的植入位置是CRT术后生存率的独立预测因素[3]。目前CRT术中LVL的植入部位主要是根据患者的冠状静脉窦(coronary sinus，CS)分支走行情况、有无膈神经刺激、LVL的稳定性、起搏阈值及术者的经验来决定。通常情况下，大部分CRT术者会选择将LVL植入在侧静脉或后侧静脉，这主要是基于早期CRT的原始研究结果。近年来关于LVL植入部位与CRT反应性的研究越来越受到重视并不断深入，以期寻找理想的LVL植入部位来提高CRT反应性。

1 LVL的理想起搏部位

1.1 左室最延迟机械收缩部位

如果以局部机械收缩的时间顺序作为分类方法，多项临床研究一致表明，左室最延迟的机械收缩部位可能是LVL最佳植入部位。Ypenburg等[3]对LVL是否植入在最延迟的机械收缩部位与CRT术后生存率及左室重塑逆转情况进行了研究。该研究对244例行CRT治疗的心衰患者，采用斑点示踪放射牵张分析的方法确定左室最延迟的机械收缩部位，并依据LVL是否植入在最延迟的机械收缩部位分为吻合组和非吻合组。研究发现，CRT术后6个月吻合组患者CRT应答率及左室重塑逆转率明显高于非吻合组患者;长期随访显示吻合组患者病死率及因心衰再入院率较非吻合组患者明显降低;LVL植入在左室收缩最延迟机械收缩部位是CRT术后长期生存率的独立预测因素。TARGET是一项新近发表的前瞻性随机对照试验研究[4]，将220例具备CRT植入适应证的心衰患者随机分入到:(1)TARGET组即CRT术中尽力将LVL植入在CRT术前采用斑点示踪超声心动图定位的左室机械收缩最延迟部位;(2)LVL常规植入的对照组。CRT术后6个月，TARGET组与常规植入组比较，CRT应答率明显增高(70%vs 55%，P=0.031)，左室收缩末容积和左室射血分数改善更明显，虽然两组的全因死亡率无明显差别，但TARGET组因心衰再次住院和死亡的联合终点发生率显著下降。单光子发射计算机断层成像术相位分析方法同样能确定左室最延迟机械收缩部位及疤痕组织[5]，Boogers等[5]应用该方法在CRT术前对90例心衰患者的左室机械收缩最延迟部位进行定位，同样将LVL是否植入在最延迟的机械收缩部位分为吻合组和非吻合组，结果显示吻合组的左室容积及收缩功能等心室重塑指标较非吻合组明显改善。另外有多项研究结果比较一致地表明，LVL植入在左室最延迟的机械收缩部位能够获得更好的CRT 反应性[6-10]。

1.2 避开左室心尖部

如果以LVL植入的空间解剖位置作为分类方法，不同的LVL植入部位对CRT的反应性也有一定影响。早期研究认为LVL植入在左室侧壁优于前壁[11]，认为其机制是由于左室侧壁通常是左束支阻滞患者最晚电激动延迟部位[12-13]，但早期文献对LVL植入的空间解剖位置无统一的定位分析方法，因此其定位分类准确性有待考证。目前LVL植入的空间解剖定位多参照文献[14]的方法。右前斜位下X线影象作为心脏的长轴，沿该长轴三等分，依次定位为心尖部、左室中部和基底部;左前斜位下影象作为心脏的短轴，沿短轴将冠状静脉的区域五等分，从上到下依次定位为左室前壁、前侧壁、侧壁、后侧壁和后壁，为了方便统计分析将前侧壁、侧壁和后侧壁统一归类为侧壁。应用该定位方法，对MADIT-CRT研究中的799例患者LVL位置与 CRT疗效之间的关系进行研究[14]，结果发现CRT后平均随访29个月，LVL植入在心尖部的患者中，心衰住院率和病死率较植入在非心尖部者明显增加，且LVL植入在心尖部与CRT术后病死率有明显相关性;而LVL植入在侧壁、前壁或后壁的亚组患者之间因心衰再入院率和病死率没有差别。对COMPANION研究中的1 520例患者LVL位置与CRT疗效之间的关系研究发现[15]，LVL植入在前壁、侧壁和后壁三亚组间无差别，三亚组间在6分钟步行距离、生活质量评分及心功能改善方面均无差别。REVERSE研究[16]观察了346例接受CRT的心衰患者，按照LVL植入部位分为侧壁组和非侧壁组，心尖部组和非心尖部组，平均随访12.6个月，发现死亡和术后首次因心衰入院的联合终点率在侧壁组和非心尖部组降低。几项研究均表明，LVL植入在心尖部将使CRT反应性下降，因此临床上CRT左室电极导线应尽量避免植入在心尖部。

需要提及的是，虽然在 MADIT-CRT[14]及 COM PANION[15]等研究中均提示LVL植入在前壁、侧壁和后壁三亚组间CRT反应性无差别，似乎有充分理由将LVL植入在前壁、侧壁和后壁的任一部位，但是该三亚组间CRT反应性无差别的一个可能解释是最延迟的机械收缩部位发生在各亚组中的比率大致相同，所以造成了各亚组CRT反应性相同，如果以LVL是否植入在最延迟的机械收缩部位作为亚组分类方法，其临床结果可能会与 Ypenburg等[3]和 TARGET 研究[4]一样出现差异。因此不能否定将最延迟的机械收缩部位作为CRT术LVL理想起搏部位的结论。

1.3 避开疤痕部位

无论在缺血性或是非缺血性心肌病的患者，心肌局部可能存在不同程度的心肌瘢痕。LVL植入在心肌瘢痕附近，发生CRT无应答的概率明显升高。Xu等[17]的一组资料中213例行CRT的患者术前进行了核素灌注心肌显像，共发现651个瘢痕片段，CRT无应答组疤痕的范围明显高于应答组(18%vs 6%，P=0.001)，瘢痕比例低于22%的患者CRT反应性显著高于疤痕比例超过22%的患者。Bleeker等[18]研究了40例缺血性心肌病心衰行CRT治疗的患者，通过增强核磁共振成像确定有无心肌瘢痕，发现左室后侧壁心肌存在疤痕组织的患者与无疤痕组织的患者相比，CRT反应性明显降低(14%vs 81%，P＜0.05)，同时超声多普勒提示疤痕组患者CRT术后左室收缩不同步无明确改善。提示在左室后侧壁存在疤痕组织的患者，CRT并不能改善左室不同步，不能逆转左室重塑。临床上如能够在术前通过增强核磁共振成像等方法将疤痕组织判定清楚，CRT术中尽量远离疤痕植入LVL，可能对于提高CRT反应性有一定帮助。

2 LVL理想起搏部位的个体化定位植入方法及局限性

2.1 CRT术前LVL理想起搏部位的定位方法及局限性

目前有多种方法可以在CRT术前定位左室收缩最延迟部位，如斑点示踪放射牵张分析方法[3]，单光子发射计算机断层成像术相位分析方法[5]，组织多普勒超声心动图等等。其局限性在于:虽然可以通过上述方法在CRT术前对左室收缩最延迟部位进行定位，并将其作为LVL植入的理想部位，但部分患者在CRT术中经CS造影后所确定的能够植入LVL的血管分支与CRT术前所定的理想部位不匹配，因而CRT术前定位对这部分患者失去了指导意义。实际上，在TARGET研究[4]中，TARGET靶向植入组将 LVL最终植入在CRT术前所定的左室收缩最延迟部位的比例仅为61%，对TARGET组其余患者如果仍然要将LVL植入在左室收缩最延迟部位，只能通过心内膜或外科心外膜途径完成。

2.2 CRT术中LVL理想起搏部位的定位方法及局限性

心衰患者CS分支解剖个体化差异较大，一般在满足无膈神经刺激、电极导线稳定和具有良好的起搏阈值基础上，绝大部分患者仍然会有多条CS分支可以用来选择植入LVL，梁延春等[19]报道可用以选择的支数为平均2.8支。如何在CRT术中根据CS分支的实际情况来确定LVL的最佳植入部位呢?前述CRT术前LVL理想起搏部位的定位方法因为其操作复杂、需要长时间分析以及CRT手术无菌要求高等限制，难以在CRT术中实时应用。理论上讲，若心脏各部位电机械耦联间期大致相等，那么心室电激动除极最延迟的部位与最延迟的机械收缩部位应该一致。已有研究证实左室电极局部电位延迟于QRS起点(QLV)，QLV是临床CRT疗效的最强预测因素。通过QLV间距评价左室电极的位置是CRT临床应答率最强的独立预测因素[20]。如果在CRT的LVL植入过程中，在可选择植入LVL的CS分支内进行电生理标测，并将LVL植入在标测的最延迟电激动部位，即是将LVL植入在了实践中可以植入的左室最延迟机械收缩部位。已有应用该方法进行CRT实践的报道[21]。梁延春等[19]报道了10例电生理标测CS分支最延迟电激动处靶向植入LVL的CRT，取得了良好的CRT反应性，提示该方法从优化LVL植入部位的角度看，具有实践上简便、实用、有效和可行的优点。其局限性在于:因为对各个可植入LVL的CS分支均进行电生理标测而延长了CRT手术时间，增加了X射线曝光量。该中心后来实践中应用新型Visionwire标测导丝进行电生理标测大大缩短了标测时间[22]。虽然该研究提示，电生理标测指引CS分支最延迟电激动处植入LVL的CRT方法临床实践可行并取得了良好的短期疗效，但是该方法尚需要多中心、随机、对照临床试验及长期随访的研究进一步证实其有效性。

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