《内经》五郁治则临证验案举隅

王小军

临夏州人民医院中医科，甘肃 临夏 731100

《素问·六元正纪大论篇》提出“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”，这是最早系统提出的五郁治则［1-3］。五郁既指风热湿燥寒五气的郁发，反映人体五脏之气郁滞后的病理变化，即所谓“天地有五运之郁，人身有五藏之应。”此经文所述五郁治法言简义深，笔者在深入研读《黄帝内经》原文的同时，运用五郁治则，结合辨证论治，获益匪浅，现对五郁治则的临证所悟举验分述如下：

1 木郁达之案

案 马某，女，26岁，2010年6月11日初诊。自诉痛经6年，经前经期下腹胀痛，月经量少，色暗夹血块，块下痛减，结婚9月未孕，常无故情绪不舒，舌淡有瘀斑，脉弦。证属肝郁血虚，气滞血瘀。治宜养血和肝，行气化瘀。药用：炒柴胡10 g，延胡索15 g，当归10 g，白芍15 g，制香附10 g，乌药 10 g，益母草 15 g，五灵脂 10 g，茯苓10 g，川牛膝10 g，炙甘草10 g。1剂/d，水煎分2次服，调治1个月后患者7月13日行经无腹痛，遂在上方基础上稍事增减，于经前4天至经期服药，巩固3个月，痛经未再复发，并于当年11月怀孕。

按 本案痛经属肝郁血瘀之证，治以疏肝理气、化瘀止痛而收效，方用逍遥散加活血化瘀止痛之品,以“木郁达之”，笔者认为“木郁”指肝之气血阴阳运行不畅，郁结不通而产生的多种病证；“达之”，不仅是条达、畅达，疏理肝气之谓，还包涵能使“木郁”解除的多种治疗方法，即张景岳“但使气得通行，皆谓之达”之义也［4］。

2 火郁发之案

案 陈某，男，63岁，2010年 10月 15日就诊。自诉难以入睡4年余。4年前因精神刺激出现入夜心烦，难以入睡，甚或彻夜不寐，曾服各种镇静西药以及安神补心丸、心神宁、五味子片及酸枣仁汤等，效果不佳。现症：入夜难眠，阵发性燥热，头晕耳鸣，胸闷心悸，小溲黄赤，大便干结，舌红苔黄腻，脉弦数。辨证为肝郁化火，心神不宁。药物组成：姜黄、柴胡、茯神各 15 g，黄芩、远志、僵蚕、法半夏、生大黄(后下)各10g，煅龙骨、煅牡蛎各30 g，蝉蜕5 g。1剂/d，水煎分2次服，7剂后诸症均减，入夜可睡5小时，效不更方再进7剂诸症皆瘥，随访4月未再失眠。

按 此案为顽固性失眠，用升降散合小柴胡加龙骨牡蛎汤施治，全方具有畅气机、调升降、通腑实、宣郁火、镇心神之功，一升一降、一宣一通，使郁火从上下而清，心神回归安宁，方证默合，故效如桴鼔。“火郁发之”，“火郁”是指邪热伏于体内，火气郁闭所致诸证；笔者认为“发”是因势利导、发泄、发散火邪，不限于王冰所述“发为汗之，令其疏散”之意，还应囊括消除火郁证的升、散、清、降之法，张景岳“因其势而解之，散之，升之，扬之”更合临床实践。

3 土郁夺之案

案 武某，男，39岁，2009年6月8日初诊。诉间断胃脘部灼热疼痛2月余，5天前饮酒后加重，饮食日减，泛酸嘈杂，口干苦喜饮，肢倦身重，小便黄赤，大便不畅，夜寐不宁，舌红苔黄腻，脉弦数。胃镜检查诊断为急性糜烂性胃炎，中医辨为湿热郁阻中焦，治宜清热化湿，理气和胃。方用清中汤加减：黄连 10 g，陈皮 10 g，茯苓 10 g，栀子、半夏、草豆蔻各12 g，煅瓦楞子15 g，连翘15 g，竹茹10 g，甘草6 g，生姜2片。1剂/d，水煎早晚分服，嘱忌酒及辛辣食物，连服6剂，诸症均平，继服6剂而痊愈，1月后复查胃镜胃黏膜恢复正常。

按 本案属湿热中阻之郁火胃痛，用清中汤加减调治而安。清中汤升降相因、辛开苦泻、燥润兼行，实为清胃热而不损胃阴、散郁结而不伤胃气之良方。“土郁夺之”，笔者认为“土郁”不仅指中焦脾胃为湿热之邪郁阻，还应指食滞胃肠、肝气犯胃、寒湿困脾、瘀血停滞等多种病因所致的脾胃郁滞之实证；“夺”者，消也，直取壅滞之义，使积聚停留于中焦肠胃之实邪(燥屎、冷积、宿食、实热、水饮、瘀血等)从二便而解，即祛除脾胃郁滞之因的各种疗法，所谓“但使土气不致壅阻，皆治土郁之法也。”

4 金郁泄之案

案 雷某，男，14岁，2011年8月16日就诊。主诉：发热、咳嗽4天，伴气喘1天，腹胀纳差，大便三日未解。曾口服头孢类抗生素治疗3天，无显效。查体：体温38.2℃，咽微红，两肺闻及痰鸣音，心率108次/min，腹部叩诊呈鼓音，舌质红，苔黄稍腻，脉数。查血象：WBC12.3×109/L，余正常；胸部X线片示支气管肺炎。中医证属痰热闭肺，肺失宣肃，治以清热化痰，泻肺通腑。方用麻杏石甘汤合定喘汤加减：炙麻黄6 g，杏仁10 g，生石膏(先煎)20g，白果 10g，款冬花 10g，桑白皮 10g，黄芩 10g，浙贝 10 g，桔梗 10 g，鱼腥草 20 g，葶苈子 10 g，生大黄(后下)6 g，生甘草6 g。3剂，水煎分2次服，服药后泄出臭秽且夹杂粪结的稀溏便，热降，咳嗽气喘大减；减大黄为3 g，继进3剂，发热退，气喘平，纳食增，仅微咳，改用化痰止咳中成药再调治3天病瘳。

按 此案属痰热郁肺证，施以清热化痰、泻肺通腑之治，既宣又降，其病获愈。“金郁泄之”，“金郁”实指燥湿痰热瘀浊郁阻肺络之病证；“泄”，宣泄、渗泄肺郁之气，笔者认为绝不止于王冰所说的“解表，利小便”，它应包涵宣肺解表、降泄肺气、清泻肺热、利水逐痰、通腑泄肺之法，此等疗法可使肺气清升浊降，壅阻于肺的燥湿痰热瘀浊等邪上下分解而除。

5 水郁折之案

案 癿某，男，47岁，2009年4月17日初诊，诉腰部困痛伴背寒肢冷、两足跗肿2月，后半夜腰痛尤甚。查舌体略胖大，苔白滑腻，脉沉紧，双肾区扣痛明显，B超提示双侧肾积水，尿检正常。西医诊断为肾积水，中医辨为水寒闭郁之腰痛证，治宜温肾通阳、祛寒利水。方用济生肾气汤加味：熟地黄、山茱萸、茯苓、牛膝、牡丹皮、肉桂、附片各10 g，泽泻、山药各15 g，益母草20 g，车前子(包煎)30 g。取6剂，水煎分2次服；二诊时腰困痛大减，背寒肢冷明显好转，后夜腰痛消失，原方加猪苓、冬瓜皮各15 g，继进10剂后临床诸症缓解，嘱其续服济生肾气丸以巩固疗效，1月后B超示双侧肾积水消失。

按 本例肾积水属“腰痛”“肾积”“水郁”等范畴。多因外感寒湿之邪致阳失温化，肾络水寒之邪郁闭、聚积而成，治以补肾温阳，祛寒利水，“气行则水行”，故顽症痼疾得除。“水郁折之”，水郁证是指水气泛滥停滞、阻遏阳气导致的多种病证，除肾脏外，可涉及其他脏腑。“折之”，笔者理解为宣痹通阳、散寒行水，这种认识与《黄帝内经》原文和中医临床实践更为吻合，诸如苓桂术甘汤、真武汤、五苓散、白术附子汤及本案济生肾气汤等均为“水郁折之”代表方。

《黄帝内经》所立五郁治则，历经千年成为五脏郁证的治疗大法。在临床实践中笔者体会到既要深刻领会五郁治则的精髓，又不能泥古照搬，关键在于审证求因，辨证正确，因人因证而异，五郁治则方可灵活变通、广泛应用于内科杂病的治疗中。因此，熟读经典可启迪和拓宽治疗疾病的思路，真正做到读古籍、筑根基、做临床、提疗效。

［1］ 王洪图.黄帝内经研究大成［M］.北京：北京出版社，1995：1506-1546.

［2］ 陆如春.五郁病机证治初探［J］.陕西中医，1996，17(2)：70-71.

［3］ 王冰.黄帝内经素问［M］.北京：人民卫生出版社，1983：457-502.

［4］ 张介宾.景岳全书［M］.北京：中国中医药出版社，1991：638.