逆行神经营养皮瓣部分坏死原因分析

廖冬发，蒋 凯，潘显明，谢庆云，屈 波，郑 伟，刘达，龚 凯

（成都军区总医院骨科，四川 成都 610083）

2010年5月～2012年2月，我院应用小腿带蒂筋膜皮瓣修复小腿、跟踝部皮肤软组织缺损28例，经术后6～12个月的随访，取得了满意效果，积累了一定经验，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组28例患者均男23例，女5例，年龄7～75岁。病因：交通事故伤18例，重物砸伤3例，训练伤2例，自行摔伤2例，慢性溃疡2例，肿瘤切除创面1例。软组织缺损部位均在小腿、足跟、踝部，其中小腿20例，踝关节5例，足跟部3例。创面最大为15cm×10cm，最小为4cm×3cm。本组合并骨折患者，均为闭合骨折或GustiloⅠ、Ⅱ型骨折，其中14例曾行切开复位内固定手术治疗，术后出现伤口渗出、局部软组织坏死感染缺损，深部骨组织及钢板螺钉外露。病程10天～24个月，平均4个月。

1.2 手术方法 本组28例，针对不同的缺损情况选择相应的皮瓣进行修复，5例采用逆行带腓肠神经小隐静脉筋膜蒂皮瓣；18例采用隐神经大隐静脉筋膜蒂皮瓣，其中2例采用交腿皮瓣；5例采用纵向任意皮瓣。

1.2.1 皮瓣设计 ①腓肠神经营养筋膜蒂皮瓣设计：根据腓肠神经的走行线，以腘窝中点与跟腱与外踝连线中点的连线为轴心线，以外踝后上方5～7cm处为最低旋转点。②隐神经营养筋膜蒂皮瓣设计：以胫骨内侧髁向内踝与跟腱连线中点作一连线，即为胫后动脉的投影线为皮瓣设计的轴心线，逆行皮瓣以内踝顶点上5cm为最低旋转点。筋膜蒂宽度不小于4cm，筋膜瓣通过切开的明道旋转移位覆盖创面，避免皮下隧道转移产生压迫从而影响皮瓣血供。③部分患者使用局部任意皮瓣，均为纵向设计，并注意皮瓣的长宽比要小于2∶1，大部分为顺行设计。皮瓣面积：彻底清创以后，根据受区面积及所需蒂长度在皮瓣轴心线上设计皮瓣，由于皮瓣切取后有一定的回缩，因此所切取的皮瓣面积应略大于创面15%左右。本组部分患者曾行骨折复位内固定手术，若内固定坚强患者一般不取出，若需取出内固定者要注意适当调整供区设计，避免造成皮瓣供区的软组织问题。

1.2.2 皮瓣切取 根据术前设计，沿皮肤画线切开皮肤，浅筋膜、深筋膜，将皮下组织与深筋膜锐性分离，以免皮肤与深筋膜剥离影响血运，沿皮瓣周缘将深筋膜与皮肤缝合固定数针也可预防深筋膜与皮肤分离，部分清创后缺损空腔较大者，可多切取周围筋膜组织以利于填塞。蒂部应带部分皮肤形成球拍状，便于蒂部转移后缝合蒂部创面，若蒂部覆盖不佳也可游离植皮，但注意蒂部禁止加压包扎以免影响血供。腓肠神经或隐神经营养皮瓣先在一端找到神经，将切断的血管神经束连同深筋膜随同皮瓣一起掀起，使腓肠神经、隐神经最终包含在深筋膜蒂中，以保证皮瓣血管网的存在。

1.2.3 供区的处理 供区创面由于向四周回缩，可适当缝合缩小创面，再行游离邮票或打包加压植皮，较小者可直接拉拢缝合，皮瓣下放置橡胶片充分引流，必要时术后石膏固定。

2 结果

本组28例患者，23例皮瓣全部成活，3例逆行隐神经皮瓣边缘先后出现0.5cm左右发黑坏死，经积极换药或再次游离植皮后逐渐痊愈；2例逆行隐神经营养皮瓣远端1／3坏死，1例再次行腓肠神经营养皮瓣后创面愈合，另外1例经长时间换药后逐渐愈合。经随访6～12个月，皮瓣色泽正常，质地柔软，有弹性，外形和功能满意。3例腓肠神经营养皮瓣修复跟部创面，术后足底皮瓣感觉部分恢复，2例行走步态基本正常，皮肤无破溃，1例由于跟骨骨折并负重区缺损，表皮有磨损溃疡形成，术后10个月随访时发现皮瓣末端长出包块，考虑神经瘤形成，嘱积极换药，穿软底鞋防止受压。术后患足功能根据Maryland评分：优15例，良7例，可4例，差2例，优良率为78.6%。

3 讨论

远端蒂隐神经营养血管皮瓣自出现以来，由于具有不损伤肢体主干血管、血供可靠、手术操作简便、对患者损伤较小等特点，已越来越广泛地应用于小腿远端、足踝部创伤修复治疗［1］。临床研究提示，远端蒂隐静脉营养血管皮瓣最常见并发症是皮瓣肿胀、静脉淤血及坏死［2］。本组病例出现5例部分坏死，均为逆行隐神经营养皮瓣，笔者开展皮瓣转移手术早期可能经验不足，分析具体原因可能为以下几点，并提出相应对策。

3.1 皮瓣适应证选择不合理 本组病例中，1例采用逆行隐神经营养皮瓣修复内踝下及跟部内侧缺损，远端1／3坏死，考虑皮瓣选择欠佳。该部位使用隐神经营养皮瓣，皮瓣的蒂部基本旋转成180度翻转，蒂部明显翻转折叠，皮瓣供区皮肤软组织原有一定程度的挫伤，再加上既往曾行骨折手术局部软组织剥离，严重影响皮瓣远端循环而导致坏死，后再次行腓肠神经营养皮瓣修复创面而愈合。

3.2 皮瓣面积及距离估计不足 本组出现5例部分皮瓣坏死，考虑清创后术者对受区面积及距离均有不同程度的估计不足，进而导致皮瓣切取旋转缝合后张力较大影响循环导致坏死。病变区域清创后周围组织回缩，实际创面要比术前测量面积更大，而皮瓣游离后同样由于组织回缩，切取后比实际术前标记面积要小，因此皮瓣设计大小应比实际需要大小大20%或边缘大1～2cm，切取皮瓣前要充分估算正确设计，皮瓣旋转轴点到皮瓣远端的距离应大于从旋转轴点到创面远端的距离，使皮瓣无张力缝合覆盖远端创面。本组1例逆行隐神经营养皮瓣远端1／3坏死，考虑为术中遇到靠近蒂部近端有穿支血管供应，术者为保留该穿支，皮瓣蒂部松解不够勉强缝合，缝合后皮瓣张力较大，而导致皮瓣远端部分坏死。本组另外1例逆行隐神经营养皮瓣远端1／3坏死，除了蒂部扭转角度过大以外，考虑亦和皮瓣过长，超过一定的长宽比，影响远端循环而导致坏死。术前应用多普勒超声及CT检查有助于探测穿支血管，以定位旋转轴点［3，4］。对此术前应常规使用多普勒查看血管穿支情况，选择适当高度的穿支血管为皮瓣旋转蒂部，合理设计皮瓣。皮瓣旋转轴点适当下移可增加蒂部长度，扩大覆盖范围，在满足前足创面缺损修复的同时利于降低小腿内侧切取皮瓣的高度，减轻供区损伤。但积累一定经验后，术者自认为熟悉皮瓣解剖，往往省略该关键步骤，蒂部旋转点设计欠合理而出现并发症。

3.3 皮瓣供区选择 本组病例中2例逆行隐神经营养皮瓣出现远端坏死，1例外伤后皮瓣轴线局部已经有皮肤横行伤口，另1例外伤后曾行胫骨骨折内固定手术，笔者当时经验不足，贸然使用逆行隐神经营养皮瓣，术中观察皮瓣血供良好，但术后出现皮瓣回流障碍，虽经积极拆除缝线、解痉、小切口减张等处理，最终仍导致皮瓣远端部分坏死。对于近期受伤、施行过手术或接受过放疗的区域，动脉静脉等均可能受到不同程度损伤，该皮瓣供区应当禁用。在皮瓣切取过程中，应当从两侧掀起，见到穿支血管后再掀起皮瓣蒂部，并且将深筋膜和皮肤临时缝合几针，防止分离而影响循环。

3.4 局部感染的控制 本组病例3例患者术后出现皮瓣边缘局部红肿，少许炎性渗出，经积极拆除缝线引流，局部更换敷料，加强抗感染治疗，渗出逐渐减少，但皮瓣边缘逐渐出现发黑坏死。究其原因，考虑和患者术前创伤污染严重，术中清创不够彻底，皮瓣局部出现炎性反应而导致坏死可能。所以术中清创应尽量达到彻底，术后加强局部引流，根据药敏针对性抗感染处理，防止皮瓣出现炎性坏死。

3.5 是否结扎蒂部静脉 临床研究提示，远端蒂隐静脉营养血管皮瓣最常见并发症是皮瓣肿胀、静脉淤血及坏死。本组2例患者术后出现皮瓣远端颜色变灰暗，局部水泡形成，逐渐出现1／3坏死，考虑和静脉回流障碍有关。Nenad等［5］临床报道50例隐神经营养血管皮瓣，术后有6例（12%）发生皮瓣完全坏死，6例（12%）皮瓣部分坏死，后经植皮愈合。Zhang等［6］报道43例远端蒂隐神经营养血管皮瓣，术后有3例（6.9%）出现张力水泡，1例（2.3%）出现部分坏死；所有皮瓣均有不同程度肿胀，其中25例在远端蒂部结扎大隐静脉，结果肿胀程度明显好于其他未结扎皮瓣。Zhuang等［7］采用踝管区穿支为蒂皮瓣修复6例前足缺损患者，术中结扎切断双侧大隐静脉，术后6例皮瓣全部存活，未出现静脉淤血。近年研究证实，以远端单穿支血管为蒂的神经营养血管皮瓣，可显著降低术后静脉淤血肿胀、张力水泡等并发症［8］，术中若需结扎皮瓣蒂部静脉时，应操作精细，注意防止损伤伴行动脉及神经，以免影响皮瓣供血。

4 结论

小腿远端逆行蒂神经营养皮瓣是修复小腿、跟踝部软组织缺损的可靠方法，但应用时注意皮瓣的适应证，严格按相关操作原则，尤其是术前的严谨设计，并注意术中、术后处理，尽可能减少并发症。对于皮瓣手术转移术后发生循环障碍，及时早期果断处理，可能挽救皮瓣不至于全部坏死，也方便二期处置。

［1］Ottoman C，Hartmann B.Reconstruction of burn deformities of the lower extremity［A］.In：Kamolz LP，Jeschke MG，Horch RE eds.Handbook of Burns［M］.Springer– Verlag：Berlin，2013：261－268.

［2］代杰志，柴益民.远端蒂隐神经营养血管皮瓣研究进展［J］.国际骨科学杂志，2013，34（1）：53－54.

［3］Lecours C，Saint－Cyr M，Wong C，et al.Freestyle pedicle perforator flaps：clinical resulets and vascular anatomy［J］.Plast Reconstr Surg，2010，126（5）：1589－1603.

［4］Shen YM，Yu DN，Hu XH，et al.Repairing proximal and middle lower－leg wounds with retrograde sartorius myocutaneous flap pedicled by perforating branches of medial inferior genicular artery or posterior tibial artery ［J］.J Plast Reconstr Aesthet Surg，2012，65（9）：1158－1164.

［5］Nenad T，Reiner W，Michael S，et al.Sapheous perforator flap for reconstructive surgery in the lower leg and the foot：a clinical study of 50patients with posttraumatic osteomyelitis［J］.J Trauma，2010，68（5）：1200－1207.

［6］Zhang F，Lin S，Song Y，et al.Distally based srual neuro－lesser saphenous veno－fasciocutaneous compound flap with a low rotation point：micordissection and clinical application ［J］.Ann Plast Surg，2009，62（4）：395－404.

［7］Zhuang YH，Zheng HP，Lin SQ，et al，Vasculature at the medial aspect of the foot and clinical application of flaps based on it for forefoot reconstruction［J］.Plast Reconstr Surg，2011，127（5）：1967－1978.

［8］Hoang B，Trinh A，Birnbaumer L，et al.Decreased MAPK－and PGE2－dependent IL－11production in Gialpha 2－／－colonic myofibroblasts［J］.Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol，2007，292（6）：1511－1519.