肿瘤型髋关节假体治疗高龄粗隆间粉碎性骨折的疗效研究

胡 跃，王子田，李 辉，罗 昂

骨质疏松程度较大的老年人摔倒后容易引起粉碎性粗隆间骨折[1]，加之老年人自身多伴有慢性疾病，延缓治疗可能会发生生命危险，给临床治疗带来巨大挑战。目前对于老年患者粗隆间粉碎性骨折的治疗方法有多种选择，且各有优缺点，我科应用肿瘤型髋关节置换治疗高龄粗隆间粉碎性骨折35例，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1病例资料 2008年1月～2011年12月我科收治的单侧股骨粉碎性粗隆间骨折老年患者，选择标准为：(1)年龄≥65岁；(2)为粗隆间粉碎性骨折；(3)患者术前生活能够自理；(4)对医生处置具有良好依从性。共入选35例，其中男性9例，女性26例，平均81.6岁。根据AO分型，9例为A2.1型，6例为A2.2型，10例为A2.3型，10例为A3.3型，所有骨折分型均在3名经验丰富医生共同商讨下一起确定。患者入院后接受骨盆平片检查评估骨质疏松程度，根据Singh指数：Ⅳ级10例，Ⅲ级17例，Ⅱ级8例。35例中，33例合并有≥1种慢性呼吸、循环、内分泌系统疾病。

1.2术前准备 患者入院后给予患肢牵引，防止肢体短缩，并减轻患者痛苦；积极治疗合并慢性疾病，指导患者进行术前功能锻炼；完善术前相关检查，仔细制定手术步骤。

1.3手术方法 所有患者均采用MONTAGNE公司的JD-骨水泥型假体及配套人工髋臼和股骨头，所有手术均由同一组经验丰富的医师实施。患者取健侧卧位，采用连续硬膜外麻醉或腰麻。待麻醉生效后，以大转子为顶点做一长约15 cm弧形切口，切口起自股骨大转子下方8 cm，向上经大转子顶端转向后上方，切开阔筋膜，沿大转子顶点向上纵行切开部分臀中肌及臀小肌，用电刀剥离大转子顶点及下方肌腱止点，暴露并切开关节囊，将患肢内旋并将股骨头脱出；用摆锯平小粗隆下方将股骨头大小粗隆切除，个别情况下于小粗隆下方进行截骨，根据患者髋臼情况对其进行处理；将股骨髓腔处理后，应用第三代骨水泥技术向骨髓腔填充骨水泥，将肿瘤型假体置入，待骨水泥凝固后，用不可吸收缝合线将原大小粗隆附着的腱膜组织固定于假体相应位置，安装人工股骨头并复位髋关节。检查髋关节各项活动良好后，彻底止血，置入引流管，逐层关闭伤口，术毕。

1.4术后处理 术后密切监测患者生命体征，患者取仰卧位，患肢应用防旋鞋，并置于轻度外展位，防止人工股骨头脱出，2～3 d后拔引流管。所有患者应用抗生素3～5 d预防感染，并给予抗凝治疗防止下肢深静脉血栓形成。指导患者功能锻炼，术后次日鼓励患者进行股四头肌等长收缩锻炼，术后3 d指导患者直腿抬高练习，术后2 w开始进行下床活动，2个月后可开始负重行走。定期随访，随访时拍髋关节正侧位X片，对比手术前后X片观察人工假体位置情况。

2 结果

35例均在伤后4～7 d接受手术治疗，平均5.8 d；手术用时30～100 min，平均54 min；术中出血150～300 ml，平均250 ml。35例住院期间均未发生院内呼吸及泌尿系统感染。所有患者均得到随访，随访时间为6～24个月，平均13.6个月。随访期间，没有患者出现假体松动、下沉和股骨头脱位。根据Harris髋关节功能评分，优17例，良14例，可4例，优良率为88.6%。所有患者术后生活基本能够自理，恢复到术前未受伤时生活质量。

3 讨论

3.1手术的必要性 随着我国老龄化进程加快，高龄股骨粗隆间骨折的患者不断增多[2]。由于多伴有不同程度骨质疏松，老年人在经受较轻外力时，也可发生粉碎性骨折。老年人自身多伴有慢性疾病，发生骨折后长时间卧床，极易引起各种并发症危及生命，因此，如何有效治疗高龄股骨粗隆间粉碎性骨折患者，成为目前广大骨科同行经常遇到的问题。曾经在对待高龄股骨粗隆间粉碎性骨折患者时采用保守治疗方法，但保守治疗需要患者长期卧床，容易引起老年人发生各种并发症，大大增加患者死亡风险[3]。人工关节置换治疗可以使患者尽快恢复患肢长度及功能，尽早进行功能锻炼，缩短了卧床的时间[4]，加快疾病的恢复。所以我们认为，只要患者一般情况较好，能经受手术治疗造成的创伤，实施手术治疗是最佳选择。

3.2肿瘤型假体的优点 治疗股骨粗隆骨折有多种内固定器材可供选择，动力髋螺钉(DHS)治疗粗隆间骨折使用时间久，技术成熟，操作简单。但老年患者骨质疏松情况严重，将内固定置入螺钉旋入后把持骨质力度差，易引起螺钉脱出，甚至发生断钉、断板的可能[5]。且在粉碎性骨折条件下，应用DHS治疗易引起术后不稳定，造成患者术后仍需要长时间卧床，影响治疗效果。股骨近端髓内钉及其抗旋转型(PFN/PFNA)是近年广泛应用的一种新型内固定器械，具有微创及患者术后恢复快的优点，能够用于股骨后内侧皮质不稳定的股骨粗隆骨折，对骨质疏松患者也有较好的治疗效果。但在治疗粉碎性粗隆间骨折时，需要一定的骨折复位，并且准确找到大转子顶点的髓内钉进针点。发生粗隆粉碎性骨折时，大粗隆顶点多发生纵行骨折甚至出现游离骨块，给进针点的选择和骨折的复位带来很大的难度，需要通过扩大手术切口，延长手术时间来达到理想效果，增加了患者的痛苦及发生危险的可能性。

肿瘤型髋关节假体多用于髋部骨肿瘤切除后重建髋关节，近年来我科用其治疗高龄粗隆间粉碎性骨折取得较好效果，我们认为有几个特点：(1)操作方便：手术过程中无需对骨折块进行复位或寻找髓内钉进针点，仅需去除小粗隆以上的股骨。应用其他人工髋关节治疗粗隆间骨折时，需小心把握粗隆间截骨的位置及角度，而应用肿瘤型假体时截骨时只需平小粗隆下缘即可。(2)创伤小：在经验丰富医师的操作下，手术平均时间70 min，手术顺利时最快仅用时30 min，术中平均出血250 ml，与使用其他内固定治疗非粉碎性骨折相比不具有明显差别，较短的手术时间以及较少的出血大大减小了患者术中的危险，并加快了术后恢复速度。(3)术后恢复快：由于肿瘤型假体的特殊构造，使得患者不会出现假体下沉的现象，肿瘤型假体柄较长，与股骨的接触面积大，使假体松动的几率大大减小，患者接受手术后能够较快进行功能锻炼，利于功能恢复。(4)功能恢复好：手术后患者能够尽早进行功能锻炼，使得大部分患者能够恢复到术前生活质量。

3.3假体的选择及大小粗隆的重建 本研究发现，大部分患者粗隆间骨折位于小粗隆以上，因此在手术时处理股骨部分时，只需齐平小粗隆下缘切除股骨近端骨质即可。但部分患者的骨折出现纵行骨裂侵及小粗隆以下骨质，此时如果平小粗隆切除股骨近端会造成截骨平面不齐整，给假体置入带来巨大难度。对于这种情况，我科应用的肿瘤型假体，可以根据情况调整股骨截骨的位置，根据假体的四种型号，可在低于小粗隆平面下方2 cm、4 cm、6 cm、8 cm进行截骨，并安装相对应的假体。当小粗隆下方存在骨折时，就可在低于小粗隆平面进行截骨并安装假体进行治疗。结果本组患者均可应用此四型假体顺利完成手术，无需进行假体定制，去掉了患者术前的等待订做时间，使之能够及时得到手术治疗。

在对髋关节进行置换过程中，大小粗隆的重建保证了患者术后良好的功能恢复。有些学者应用普通髋关节假体进行置换时，将带有大小粗隆的骨块用钢丝捆扎于假体[6]。我们的做法是：应用肿瘤型假体自带的大小粗隆附着点，在重建大小粗隆时，只需将其腱性结构通过不可吸收缝线固定于相对位置即可，无需对骨块进行捆扎处理，为手术节省了时间，并减轻对患者的损伤。在术后随访中，患者患肢各向活动均无异常，没有出现腱性附着点撕脱导致运动功能障碍的情况。

3.4髋臼的处理 根据患者的髋臼情况，在术中对其采取个性化处理：当患者髋臼周围骨质疏松程度较轻时，采取全髋关节置换术；当患者骨质疏松程度较严重时，只实施半髋关节置换术，并使用目前流行的双动股骨头，延缓人工股骨头的磨损，确保假体长时间发挥作用，使患者不会在有生之年再次经历假体翻修，保证患者的生活质量。

经过多年的不断改进和发展，关节置换已成为一种成熟的技术。经过充分的围手术期处理，在经验丰富的医师操作下，运用肿瘤型髋关节假体治疗高龄粗隆间粉碎性骨折，可以使患者快速恢复肢体长度，并尽早进行功能锻炼，且术后恢复良好，无明显后遗症，极大地保证了患者术后的生活质量。虽然应用肿瘤型假体治疗高龄粗隆间粉碎性骨折的研究还不多，但随着经验的不断积累，在不久或将成为一种可靠的治疗方法。

【参考文献】

[1] Michelson JD,Myers A,Jinnah R,et al.Epidemiology of hip fractures among the elderly.Risk factors for fracture type[J].Clin Orthop Relat Res,1995,311:129-135.

[2] Joseph D,Zuckerman MD.Hip fracture[J].N Engl J Med,1996,334:1519-1525.

[3] Hüseyin DM,Refik Mas,Cemil Y,et al.The effect of the timing of hip fracture surgery on the activity of daily living and mortality in elderly [J].Archives of Gerontology and Geriatrics,2004,39:179.

[4] Rutz E,Leumann A,Rutz D,et al.Total hip arthroplasty for fractures of the proximal femur in older patients[J].Hip Int,2010,20:215-220.

[5] Adams CI,Robinson CM,Court-Brown CM,et al.Prospective rando-mized controlled trial of an intramedullary nail versus dynamic screw and plate for intertrochanteric fractures of the femur[J].J Orthop Trauma,2001,15:394-400.

[6] Grimsrud C,Monzon RJ,Richman J,et al.Cemented hip arthroplasty with a novel cerclage cable technique for unstable intertrochanteric hip fractures[J].J Arthroplasty,2005,20:337-343.