液基细胞学联合阴道镜检查在宫颈病变筛查中的临床应用

赖静波 余常春 涂运珍 郭月环

宫颈癌是危害妇女健康的恶性肿瘤之一，其发病率逐年升高，且有年轻化的趋势，与HPV感染、生产次数多、人工流产次数多等因素有关［1］。进行宫颈癌的早期筛查，及早发现癌前病变并采取干预措施是防治宫颈癌的关键环节。传统的巴氏涂片检查因存在较高的假阴性率，已逐渐被淘汰使用。液基细胞学检查(TCT)是目前在基层县级医疗保健机构进行宫颈癌筛查使用最多的细胞学检查方法之一，配合阴道镜及镜下活检，大幅度提高了宫颈病变筛查的阳性诊断，做到早发现、早诊断、早干预、早治疗，有效降低子宫颈癌的发病率及病死率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年3月～2013年6月在我院妇科门诊开展“关爱妇女 关注健康”妇科普查宫颈癌筛查活动。以大埔县直属机关单位已婚女职工及农村妇女均非妊娠期为普查对象，年龄23～65岁，平均年龄在45.2岁，以上人群在1年内未进行液基细胞学检测，本资料进行子宫颈TCT筛查1138例，对其中195例细胞学筛查阳性者行阴道镜检查和镜下多点活检，高危人群还进行HPV检测。

1.2 方法

用扩阴器充分暴露宫颈，在宫颈外口的移行带及宫颈管内取材，用专用宫颈刷在取材区旋转2周，如发现分泌物过多时，可用干棉球拭去再取标本，将刷子置入配套保存瓶中，利用超柏氏薄层细胞检测系统对标本进行批量预处理、制片、染色，由专职人员阅片。

1.3 细胞学诊断

采用2001年修订的TBS分级系统［2］，包括正常范围(WNL)、未明确诊断意义的不典型鳞状细胞(ASCUS)、低度鳞状上皮内病变(LSIL)、高度鳞状上皮内病变(HSIL)、鳞状细胞癌(SCC)、腺癌(AC)。细胞学诊断是指ASCUS及以上的病变。

1.4 阴道镜检查及病理诊断

阴道镜采用SLC－2000B进行检查，对195例细胞学筛查阳性者阴道镜主要观察宫颈病灶的边界形态、颜色、糜烂溃疡、血管和醋白反应是否异常。先用棉签拭净宫颈分泌物作初步观察，然后采用3%冰醋酸做醋酸试验，以清楚观察病变。用绿色镜观察血管形态，醋酸溶液涂宫颈检查宫颈是否着色，不着色区取组织活检。若镜下未发现可疑病变部位，则常规在移行带3、6、9、12点作活检，分瓶，用10%福尔马林固定后做病理学检查。组织病理诊断包括:①正常或炎症;②宫颈上皮内瘤变(CIN)，按轻、中、重分为CINⅠ，CINⅡ，CINⅢ或原位癌。为统一细胞学和组织学的诊断术语，根据TBS方案，LSIL包括CINⅠ，HSIL包括CINⅡ，CINⅢ;③浸润癌。组织病理阳性诊断是指CINⅠ及以上病变。

2 结果

2.1 TCT筛查阳性抹片的检出率

在1 138例TCT检查结果中，共检出阳性抹片195例，占17.14%。其中ASCUS 157例，占13.80%;LSIL 28例，占2.46%;HSIL 10例，占0.88%。

2.2 TCT与阴道镜检查的联合应用

对195例细胞学阳性病例联合阴道检查及镜下活组织病理检查，异常阴道镜图像139例，占71.28%。病理检查结果为慢性宫颈炎96例;宫颈上皮内瘤变99例，其中CINⅠ79例，CINⅡ6例，CINⅢ9例，宫颈鳞癌5例。

3 讨论

3.1 宫颈癌为临床常见多发恶性妇科肿瘤，流行病学调查发现CIN和子宫颈癌与人乳头瘤病毒(HPV)感染、多个性伴侣、吸烟、性生活过早(＜16岁)、性传播疾病、经济状况低下和免疫抑制等因素相关［3］。对有性生活3年妇女，早期定期进行常规妇科检查，在检查过程中发现异常者，进一步行液基细胞学、阴道镜、HPV等检测是发现宫颈早期病变的关键，对宫颈癌的早发现、早诊断、早治疗，降低宫颈癌死亡率尤为重要。

液基细胞学检查是采用液基薄层细胞检测系统检测宫颈细胞并进行细胞学分类诊断，可明显提高标本的满意度及宫颈异常细胞检出率［4－5］。在液基细胞学检测中，采用TBS系统进行分析诊断，对照巴氏涂片，TCT技术改善了样本的收集率，使细胞均匀分布于玻片上，提高发现鳞状上皮内病变的敏感性，指出了异常细胞出现的可能原因，且细胞学与组织学诊断保持一致［6］。可靠准确的检查结果将为临床医生进一步检查和治疗提供依据。

3.2 宫颈筛查细胞学阳性者应做阴道镜检查及镜下病理活检和HPV检测。中华医学会推荐的宫颈病变筛查二阶梯程序为细胞学、阴道镜及宫颈活检［7］。本组细胞学筛查ASCUS 157例，经阴道镜下组织活检，病理诊断为慢性宫颈炎96 例，占 61.15%，CINⅠ66 例，占 42.04%，CINⅡ1 例，占0.64%。细胞学为ASCUS，提示鳞状上皮内瘤变的细胞改变，但从质量和数量上又不足以做出明确诊断。阴道镜检查是有一定局限性的，宫颈鳞柱状上皮交界移至宫颈管内，阴道镜看不到宫颈管内的病变及间质有无浸润［8］。对不满意的阴道镜图像同时行宫颈管搔刮取材或诊断性锥切术，可提高诊断的敏感性，以防漏诊。在取宫颈活检时应注意异性血管的部位，宫颈真性糜烂、溃疡部位。

3.3 从我院液基细胞学检测195例阳性中，年龄分布在30～61岁，对确诊的CINⅢ9例、宫颈癌5例共14例，其中:30～39岁占2例，40～49岁4例，50～55岁7例，大于55岁1例，50～55岁所占比例最大;对14例全部进行HPV检测，阳性13例，以16型和18型为主。CINⅢ以上患者居住在农村生活水平较低有9例，占64.29%;三年内未进行宫颈癌筛查的有11例，占78.58%，多个性伴侣的有6例。从检查结果阳性中分析，年龄在50岁前后是宫颈癌或癌前病变高发区，但年龄轻也不容忽视，本次宫颈癌筛查确诊最年轻患者为31岁;居住在农村患病率明显高于城镇，三年以上未进行宫颈癌筛查患病率明显高于三年内有进行宫颈癌筛查患病率。

宫颈病变早期大多是无任何症状的，需要依靠临床的宫颈脱落细胞学检查才能及早发现。从我院开展宫颈癌普查活动阳性患者统计分析，在基层农村宣传宫颈癌筛查知识相当重要，目前国家出台农村妇女两癌免费筛查项目将大大改善山区群众对宫颈癌认识，提高农村妇女宫颈癌筛查率，对筛查出阳性患者加强跟踪随访，定期复查，而有效地降低宫颈癌的发病率和病死率。

［1］陈汉明.宫颈癌危险因素调查分析［J］.现代医院，2011，11(1):44－45.

［2］郎景和.子宫颈上皮内瘤变的诊断与治疗［J］.中华妇产科杂志，2001，36(5):261.

［3］谢 幸，苟文丽.妇产科学［M］.8版，北京:人民卫生出版社，2013:301.

［4］黄炳娇，于 芳，吴 蓓.液基细胞学联合阴道镜检查在筛查宫颈病变中的作用［J］.中国医疗前沿，2007，2(14):5 －7.

［5］赵虹，潘惠艳，卢丹，等.液基细胞学、阴道镜下活检及LEEP术联合对宫颈上皮内瘤变诊治的临床价值［J］.实用医学杂志，2013，29(18):2989 －2991.

［6］梁金好，刘常秀.宫颈细胞学涂片筛查宫颈病变895例临床分析［J］.现代医院，2011，11(12):8 －9.

［7］郎景和.子宫颈上皮内瘤变的诊断与治疗［J］.中华妇产科杂志，2001，36(5):261.

［8］郑丽容.阴道镜下定位活检诊断宫颈病变的临床分析［J］.临床医学工程，2013，20(1):10 －11.