文 摘

025 ICD 放电后接受射频消融的室性心动过速患者比仅接受药物治疗的患者降低长期病死率和因心力衰竭住院率［Bunch JT，Wiess PJ，Crandall BG，et al.J Heart Rhythm，2014，11(4):533-540(英文)］

对于快速室性心动过速(VT)和心室颤动(Vf)的患者，植入式心脏转复除颤器(ICD)放电能够降低病死率，但是放电也能使患者产生恐惧、疼痛、精神抑郁和创伤后遗症等不良反应。经皮导管消融已成为ICD 放电后难治性VT 的标准治疗。该研究仅限于持续且快速的足以导致血流动力学不稳定和神经损害的室性心律失常且ICD 放电的患者，为了进一步探讨VT后导管消融对此类患者疗效的长期影响，研究者将有ICD 放电史且行射频消融和无ICD 放电史未行射频消融的患者进行了比较。

在美国山间医疗保健医院，研究了器质性心脏病植入ICD后3 年或更长时间的VT 患者。将患者分为三组:第一组为植入ICD 后没有放电的患者(n=2 088)，第二组为植入ICD 后恰当放电治疗VT 或Vf 且未行消融的患者(n=817)，第三组为植入ICD 后放电治疗VT 且行消融的患者(n=102)。三维电解剖(CARTO)标测用来测量局灶心肌疤痕(≤1.5 mV)，激动标测可测量到缓慢传导的临界区域，但不能测量血流动力学的稳定性，疤痕基质的修复可改善疤痕边缘和疤痕内的目标舒张期电位的一致性。VT 消融术后第一年，在第1 个月和每隔3个月随访1 次，随后随访的频次由患者的主治医师决定。在研究期间，最常见的经验性ICD 程控需包括一次Vf，要求放电只在周长＜320 ms 的区间，在周长240～320 ms 区间的快速VT抗心动过速起搏1 次，在周长320～360 ms 区间的VT 抗心动过速起搏至少3 次，同时需鉴别室上性心动过速。

根据国际疾病分类来计算心力衰竭(心衰)住院率。通过在医院目录和既往病例的出院小结中心房颤动(Af)的诊断编码，以及心电图数据库的电子记录来评估Af 患者的整体状况。心电图数据库包括所有的心电图动态监测报告、症状和自动触发的事件监视器报告。采用多因素风险回归分析来评估放电和VT 消融与研究终点发生率的相关性，采用Kaplan-Meier 方法和log-rank 检验来评估病死率。

结果显示，试验共入组3 007例患者，平均年龄为(65.4±13.9)岁。植入ICD 后随访的平均天数为1 243.5 d(534.0～2 162.0 d)，其中，无放电组1 125.0 d(451.0～1 940.5 d)，放电未消融组1 546 d(792.5～2 518.0 d);放电消融组2 112.0 d(1 086.5～3 074.3 d);P＜0.000 1。植入ICD 后第一次放电和ICD 放电后消融的平均天数分别为412.0 d(84.0～1 204.0 d)和686.5 d(215.3～1 806.8 d)。未放电的分别为老年、VT 发作次数较少、高血压和肾功能不全的患者。消融组有较高的平均左室射血分数。ICD 放电后最常服用的抗心律失常药物是胺碘酮(放电消融组37.4%，放电未消融组24.5%，P＜0.001)。

共有866例(28.8%)患者死亡。放电未消融组的病死率最高，放电消融组的病死率最低。681例(22.7%)患者因心衰入院，706例(23.5%)患者发生Af，224例(7.5%)患者发生脑卒中。与另外两组相比，放电未消融组因心衰入院的患者最多(P＜0.000 1)，［放电未消融组n=303(37.1%)、未放电组n=345(16.5%)、放电消融组n=33(32.4%)］;放电消融组Af 的发生率最高(P＜0.000 1)［放电消融组n=44(43.1%)、未放电组n=424(20.3%)、放电未消融组n=238(29.1%)］。但对基础危险因素多变量调整后，放电消融组Af 的发生率与另两组比较并没有显著差异。关于不同左室射血分数患者的生存率，射血分数＜0.5 的患者在未放电组和放电消融组中最高。在3 年、5 年或更长时间内，在降低病死率和因心衰住院率方面，未放电消融组和放电消融组无差异，放电消融组中Af 和脑缺血事件发生率最高。与放电非消融组比较，放电消融组接受持续相对低风险的ICD 放电，会较早获益(P＜0.000 1)。

作者认为，对于不同射血分数的心肌病VT 患者，植入ICD并消融与仅接受药物治疗比较，前者的死亡风险率和因心衰住院率明显降低。在放电消融组，Af 的发生率最高，一部分是由于包括植入ICD 前的频发Af 等的基础并发症，另一小部分是由于过去治疗VT 时需要长期服用抗心律失常药物导致的。

北京军区总医院263 临床部干部病房 张红 崔自军摘译

026 CHADS2和CHA2DS2-VASc 积分系统评估病态窦房结综合征之脑卒中与死亡风险相关分析［Svendsen JH，Nielsen JC，Darkner S，et al.Heart，2013，99:843-848(英文)］

心房颤动(房颤)为常见的心律失常之一，并易继发脑卒中。既往评估其继发脑卒中风险多选用实效的CHADS2和CHA2DS2-VASc 积分系统进行分析。然而时下关于对患病态窦房结综合征(SSS)患者，是否亦可选用CHADS2和CHA2DS2-VASc 现行积分系统评估其继发脑卒中及死亡风险均不清楚，现就其进行分析。

受检对象为1 415例SSS 患者，均为置入起搏器治疗者，单腔或是双腔起搏。并在先期剔除心动过缓、各种阻滞、持续房颤、永久房颤、高血压、计划行心脏手术、预期寿命＜1 年等患者后纳入研究。人均随访(4.3±2.5)年，观察分析现行的CHADS2和CHA2DS2-VASc 积分系统在评估和预测SSS 患者继后罹发脑卒中及总死亡风险中的可靠性和可行性，尤其是在校正诸混杂影响变量和因素后。

结果显示，在整个随访期内，置入单腔起搏器者共有6.9%继发脑卒中，置入双腔起搏器者有6.1%继发脑卒中。比较分析表明，年龄＞75岁(HR 2.05)、既往脑卒中(HR 2.28)、既往短暂脑缺血发作(HR 2.18)均与脑卒中风险增加有关。多因素分析提示，校正诸混杂变量后，仅增龄和脑卒中/短暂脑缺血发作史方与继后脑卒中风险增加有关。进一步分析显示，CHADS2积分越高则与继发脑卒中风险增加明显相关(HR 1.41，P＜0.001);同样，CHA2DS2-VASc 积分越高则亦与其继发脑卒中风险增加明显相关(HR 1.25，P＜0.001);而CHADS2积分越高(HR 1.46，P＜0.001)再结合CHA2DS2-VASc 积分越高(HR 1.39，P＜0.001)均与继后总死亡风险增加明显相关，即使是在继续校正房颤和使用抗凝等药后，结果仍显著。房颤将增加继发脑卒中风险，而使用抗凝药却可降低继发脑卒中风险。此外，年龄≥75岁、心力衰竭、糖尿病、冠心病亦与继后死亡风险独立相关。

研究者认为，CHADS2和CHA2DS2-VASc 积分系统至少与置入起搏器治疗的SSS 患者继后无论脑卒中和死亡风险增加均有关，无论其是否伴有房颤。

四川省第五人民医院 袁志敏摘译

收稿日期:2014-06-24

027 β 受体阻滞剂对慢性阻塞性肺病伴心肌梗死成人死亡风险的效益［Quint JK，Herrett E，Bhaskaran K，et al.BMJ，2013，347:f6650 (英文)］

既往认为，β 受体阻滞剂是慢性阻塞性肺病(COPD)的相对禁忌证，但新近发现其对COPD 伴冠心病者有裨益。然而迄今关于β 受体阻滞剂对COPD 伴心肌梗死成人死亡风险间相关关系尚不清楚，现就此进行分析。

受试对象为1 063例COPD 伴首发心肌梗死成人，其心肌梗死包括ST 段抬高性心肌梗死(STEMI)或非ST 段抬高性心肌梗死(NSTEMI)，并在先期剔除使用过久的β 受体阻滞剂者后纳入研究。研究中于入院时或入院前使用了β 受体阻滞剂者为679例(59.2%)，余为素未使用β 受体阻滞剂者。同时评估各自基线伴心血管病诸公认危险因素如年龄、性别、吸烟、心血管病家族史、心绞痛、高血压、血脂异常、外周动脉病、脑血管病、心力衰竭、糖尿病、使用心血管药物等变量。人均用药或随访2.9 年，观察比较分析，与未用药对照组相比，无论入院时或入院前使用β 受体阻滞剂治疗组，其与继后总病死率或存活率风险间差异，尤其是在校正诸混杂影响变量后。

结果显示，使用β 受体阻滞剂者，年龄较轻，较少伴有高血压、脑血管病、外周动脉病、心力衰竭、血脂异常、心绞痛等病史。使用的β 受体阻滞剂尤以比索洛尔居多(57.5%)，其次为阿智洛尔(24.9%)等。比较分析表明，在校正年龄、性别、吸烟等变量后，与素未用药对照组相比，入院时用药的治疗组与远期存活率持续较高明显相关(HR 0.50，P＜0.001)，而入院前用药的治疗组亦与其远期存活率升高明显相关(HR 0.59，P＜0.001)。继续校正其他变量及心血管病诸公认危险因素后，用药者(无论入院时或入院前用药)远期存活率亦较高，仅稍示降低(HR 0.64，P=0.02)，且与β 受体阻滞剂用药种类不同无关，而用药者多能长期耐受各种β 受体阻滞剂。

研究者认为，对于COPD 伴心肌梗死患者，无论是发病入院时或入院前使用β 受体阻滞剂，均可明显改善其远期存活率。

四川省第五人民医院 袁志敏摘译

收稿日期:2014-07-22

028 母亲罹患慢性病与新生儿先天性心脏病间关系［Liu S，Joseph KS，Lisonkova S，et al.Circulation，2013，128:583-589(英文)］

先天性心脏病(CHD)较为常见，尤其是在新生儿、婴幼儿等。其罹患因素众多，危险因子亦多。然而关于其母亲罹患诸慢性病与其新生儿CHD 罹发风险间关系尚不清楚，现就此进行大样本调研分析。

受测对象为配对的母婴者2 278 838例。其新生儿CHD包括动脉导管未闭(PDA)、心脏结构异常、房室间隔缺损(AVSD)、肺静脉反转、左室流出道梗阻(LVOTO)、单纯房间隔缺损(ASD)、单纯室间隔缺损(VSD)、右室流出道梗阻(RVOTO)、复合崎型等。观察分析在校正孕妇年龄、配偶、居住地点及其他混杂影响因素等后，孕妇罹发诸慢性病与新生儿罹患CHD 风险间相关关系。

结果显示，在所有对象中，共有26 488例新生儿罹发CHD，无论出生时或需因此而再住院。且CHD 总发生率为11.62%，严重CHD 发生率为2.23%，最为常见的CHD 为PDA，继之为单纯ASD 和单纯VSD，再次之为LVOTO 与RVOTO、再次之为AVSD 等。比较分析表明，罹发CHD 尤以高龄孕妇、配偶≥2 人、居住在农村、分娩男性新生儿风险为高。多因素分析表明，校正诸混杂影响变量后，孕妇罹患慢性病将明显增加新生儿患CHD 的风险，如孕妇年龄≥40岁(校正后OR 1.48)、多胎妊娠(校正后OR 4.53)、伴糖尿病(1型糖尿病校正后OR 4.65，2型糖尿病校正后OR 4.12)、伴高血压(校正后OR 1.81)、甲状腺疾病(校正后OR 1.45)、患CHD(校正后OR 9.92)，伴系统性结缔组织病(校正后OR 3.01)、伴子痫和情绪紊乱(校正后OR 1.41)，饮酒亦将增加CHD 风险;尤其是CHD 各不同类型更与孕母不同危险因素明显相关。如伴糖尿病和CHD 与新生儿心脏结构异常、AVSD、RVOTO 等显著相关，饮酒、高血压、多胎妊娠与新生儿LVOTO、VSD、ASD、AVSD等显著相关。

作者认为，孕母伴数种慢性疾病，如糖尿病、高血压、结缔组织病、CHD 等均将增加新生儿CHD 风险。

四川省第五人民医院 袁志敏摘译

收稿日期:2014-07-17

029 低剂量多巴胺或低剂量萘西利肽对伴肾功能不全的急性心力衰竭患者疗效分析［Chen HH，Anstrom KJ，Givertz MM，et al.JAMA，2013，310(23):2533-2543(英文)］

急性心力衰竭(AHF)伴肾功能不全较为常见，且多巴胺对AHF 和肾功能不全均有利，萘西利肽对AHF 疗效亦佳。然而既往关于低剂量多巴胺使用利尿剂或低剂量萘西利肽使用利尿剂与安慰剂相比，在救治伴肾功能不全的AHF 患者的综合药效尚不清楚，现就此进行对照分析。

受测对象为360例伴肾功能不全的AHF 住院患者，均龄70岁，男性73%，其基线肾小球滤过率(eGFR)为15～60 mL/(min·1.732)，均伴AHF 相应症状体征。研究中均于入院24 h 内随机分为接受低剂量多巴胺［2 μg/(kg·min)］加利尿剂的多巴胺治疗组122例，或接受低剂量萘西利肽［0.005 μg/(kg·min)］加利尿剂的萘西利肽治疗组119例，或仅接受安慰剂的对照组119例。两治疗组多巴胺或萘西利肽均持续用药72 h，速尿至少用药24 h。观察比较分析，与对照组相比，治疗后的主要终点包括72 h 内累计尿量(肾瘀血终点)和72 h 内血清胱氨酸C 水平变化(肾功能终点)在3 组中有无差异。

结果显示，3 组间基线临床特征均无明显差异。比较分析表明，与基线相比，多巴胺治疗组与对照组治疗后，72 h 内累计尿量各为8 524 mL 与8 296 mL，差异仅229 mL，两组并无明显差异(P=0.59)，且72 h 内血清胱氨酸C 水平变化分别为0.12 mg/L 与0.11 mg/L，差异仅0.01 mg/L，两组亦无明显差异(P=0.72);同样，萘西利肽组与对照组相比，72 h 内累计尿量各为8 574 mL 与8 296 mL，差异仅279 mL，两组也无明显差异(P=0.49)，而72 h 内血清胱氨酸C 水平变化分别为0.07 mg/L 与0.11 mg/L，差异仅-0.04 mg/L，两组也无明显差异(P=0.36)。总之，与基线及对照组相比，低剂量多巴胺与萘西利肽对肾瘀血、肾功能或临床综合预后均无明显裨益。

研究者最后认为，在AHF 伴肾功能不全患者，低剂量多巴胺或低剂量萘西利肽加利尿剂治疗者，与对照者相比，既不减少肾瘀血也不能改善其肾功能。

四川省第五人民医院 袁志敏摘译

收稿日期:2014-07-17

030 低血糖与老年人继发恶性事件住院风险间关系［Majumdar SR，Mcbrien K，Hemmelgarn BR，et al.Diabetes Care，2013，36:3585-3590(英文)］

低血糖症较为常见，即使是在非糖尿病患者。然而目前关于低血糖症，无论伴与不伴糖尿病，其与继发远期不利恶性事件及住院风险间关系尚不清楚，尤其是在老年患者。现就其与老年人远期不利并发症、病死率及住院风险间关系进行大样本长程调研分析。

受测对象为85 810例老年个体，基线均龄75岁，年龄均≥66岁，女性51%，且50%基线伴糖尿病，而基线63%伴肾功能受损。研究中人均随访约4 年，观察分析基线伴低血糖包括严重低血糖(需他人救助和干预治疗者)与继后其远期不利恶性事件包括主要终点总病死率、次要终点总住院率、低血压相关住院率等恶性事件风险间相关关系，尤其是在校正诸基线混杂影响因素及变量后。

结果显示，在整个随访期内，所有对象中共有440例(0.5%)罹发至少一次严重低血糖而住院，其中92例(21%)随机住院，159例(36%)因并发合并症而住院，23例(5%)因再发低血糖住院。且罹发低血糖者年龄较大，多伴糖尿病(93%)、肾功能受损，血糖控制亦差，使用胰岛素者亦多。而随访期内，共有16 320例(19%)死亡。比较分析表明，与素未发生低血糖者相比，罹发低血糖而住院者与继发死亡风险增加明显独立相关(19%∶ 60%，校正后HR 2.55);且与素未发作低血糖者相比，其继发死亡风险亦与继发低血糖次数明显正相关(校正后HR，无低血糖发作:1.0，发作1 次低血糖:2.49，发作一次或以上低血糖:3.78，P＜0.001)。而继后因低血糖发作而住院者亦与继后总再住院风险增加独立明显正相关(校正后HR，无低血糖发作:1.0，发作一次低血糖:1.90，发作一次或以上低血糖:2.61，P＜0.001)，且继发低血糖住院与继后再发低血糖住院风险增加亦明显正相关(校正后HR，无低血糖发作:1.0，发作一次低血糖:2.45，发作一次或以上低血糖达:9.66，P＜0.001)，均尤以伴糖尿病者为著，校正诸变量后，结果亦不变。

本文表明，至少在老年人中，因低血糖发作而住院者，既易于识别，又与其继后相关并发症和死亡风险增加均明显相关。

四川省第五人民医院 袁志敏摘译

收稿日期:2014-07-17

031 低血糖是否将增加心血管事件风险?［Mellbin LG，Ryden L，Stockholm KI，et al.Eur Heart J，2013，34:3137-3144 (英文)］

低血糖较为常见，尤其是接受胰岛素治疗的老年糖尿病患者，而引发低血糖特别是伴有症状者常对心血管系统有危害。然而既往关于低血糖与远期心血管事件间确切关系尚不清楚，现就此进行大样本长程调研分析。

受测对象为12 537例血糖异常者。且均伴有心血管高危风险，基线年龄均≥50岁。包括糖耐量受损和2型糖尿病患者。研究中随机分为接受甘精胰岛素强化降糖，以期使空腹血糖≤5.3 nmol/L 的强化降糖组6 264例，及接受标准降糖治疗的常规降糖，以期使空腹血糖＜6.9 nmol/L 的常规降糖组6 273例。治疗后若发生血糖≤3.0 nmol/L 并伴相关症状者则视为伴发非严重性低血糖，如发生血糖≤2.0 nmol/L 并需相应辅助治疗或需他人救治者均归为伴有严重性低血糖。人均随访6.2 年，观察分析非严重性低血糖及严重性低血糖与随访远期新发心血管事件包括复合心血管死亡、非致命性心肌梗死、脑卒中、总病死率、心血管病死率、心律失常病死率等风险间关系，尤其是在校正诸混杂影响变量后。

结果显示，在整个随访期内，所有对象中共有3 518例发作至少一次低血糖，其中74.3%发生于强化降糖组，25.7%发生于常规降糖组。且在强化降糖和常规降糖组，非严重性低血糖率各发生41.7%与14.4%，严重低血糖率分别发生5.7%与1.8%。比较分析表明，罹发非严重性低血糖与随访远期新发任何心血管及复合事件均不相关;相反，罹发严重性低血糖却与随访远期新发心血管复合事件风险(HR 1.58，P＜0.001)、死亡风险(HR 1.74，P＜0.001)、心血管死亡风险(HR 1.71，P＜0.001)、心律失常死亡风险(HR 1.77，P=0.007)增高均明显相关，且夜间严重性低血糖发作风险的危害亦大致雷同。

作者认为，至少在高危心血管伴血糖异常者，严重性低血糖发生与其复合心血管事件远期罹发风险增加明显相关，而胰岛素治疗较常规治疗均将增加非严重或严重性低血糖发作风险。

四川省第五人民医院 袁志敏摘译

收稿日期:2014-07-17

032 钙拮抗剂伍用克拉霉素与急性肾功能损害间关系［Gandhi S，Fleet JL，Bailey DG，et al.JAMA，2013，310(23):2544-2553(英文)］

钙拮抗剂主要通过肝脏P4503A4 同功酶代谢，若P4503A4同功酶活性受抑，将增加钙拮抗剂的血药浓度。克拉霉素能抑制该酶活性，而阿奇霉素则不然。关于钙拮抗剂分别伍用该两种抗生素与急性肾损害间关系尚不清楚，现就使用钙拮抗剂老年人又分别伍用克拉霉素或阿奇霉素与急性肾损害间关系进行大样本对照分析。

受试对象为首用克拉霉素的老年人96 226例或首用阿奇霉素的老年人94 083例，并均同时伍用了钙拮抗剂，包括氨氯地平、非洛地平、尼非地平、地尔硫、维拉帕米等。基线年龄人均75岁。并在先期剔除年龄＜65岁的非老年人、同时使用了其他抗生素、使用了可能影响P4503A4 同功酶活性的诸药、伴慢性肾病史等者后纳入研究，随访30 d，观察分析比较，在使用克拉霉素加钙拮抗剂及使用阿奇霉素加钙拮抗剂两组老年人中，30 d 内主要终点罹发急性肾损害并需住院以及次要终点罹发低血压而需住院和总死亡风险间差异。

结果显示，两组老人中基线临床特征均无明显差异。两组中均使用了各种钙拮抗剂者人数达190 309例，尤以使用氨氯地平者居多，占50%以上。比较分析表明，随访期内，钙拮抗剂伍用克拉霉素较伍用阿奇霉素者，罹发急性肾损害住院风险有增加(420例/96 226例，0.44%;208例/94 083例，0.22%)，其绝对风险升高0.22(OR 1.98)。亚组分析提示，尤以使用了大剂量二氢吡啶类钙拮抗剂如非洛地平，绝对风险升高最显著，达0.63%(OR 5.33);同样，钙拮抗剂伍用克拉霉素亦较伍用阿奇霉素者，罹发低血糖住院风险高(111例/96 226例，0.12%;68例/94 083例，0.07%)，其绝对风险升高0.04%(OR 1.60);罹发总死亡风险也高(984例/96 226例，1.02%;555例/94 083例，0.59)，其绝对风险升高0.43%(OR 1.74)。校正诸混杂变量后，结果仍不变。

作者认为，至少在接受钙拮抗剂的老年人，伍用克拉霉素较伍用阿奇霉素，30 d 内罹发急性肾损害住院、低血压住院、总死亡风险均将增加，提示老年人使用钙拮抗剂者，理应尽量不伍用可能影响P4503A4 同功酶代谢的诸药。

四川省第五人民医院 袁志敏摘译

收稿日期:2014-07-17