Solitaire AB支架动脉取栓术联合支架置入术治疗急性脑梗死的护理体会

Solitaire AB支架动脉取栓术联合支架置入术治疗急性脑梗死的护理体会

张惠琼,傅懋林,洪丽燕,戴为正

急性脑梗死；Solitaire AB 支架；动脉取栓术联合支架置入术；护理；并发症；临床预后

神经介入作为目前脑血管疾病的一种重要诊疗手段在临床得到广泛的开展，也是我院神经内科近年来开展的一项新技术。而对于急性脑梗死患者，尽早恢复脑血流灌注能够有效地抢救缺血半暗带脑组织，显著降低病死率、致残率。2012年9月～2013年7月，解放军180医院神经内科对7例急性脑梗死患者采取Solitaire AB支架动脉取栓术联合支架置入术治疗，效果较好。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年9月～2013年7月，我院神经内科收治的急性脑梗死患者7例，男4例，女3例，年龄59～74岁，发病时间4～9 h，其中大脑中动脉闭塞3例，基底动脉闭塞4例。纳入标准为：(1)发病6 h内的前循环脑梗死，12 h内的后循环脑梗死；(2)存在明显的神经功能障碍，症状持续1 h以上；(3)美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分≥8 分；(4)均行Solitaire AB支架取栓联合支架置入术治疗。排除标准：(1)头部CT或MRI显示颅内出血；(2)合并重要脏器功能衰竭；(3)存在静脉溶栓禁忌证。

1.2 治疗方法 患者进入介入手术室，右侧股动脉穿刺点局部麻醉，右侧股动脉Seldinger法穿刺，置入6F或8F动脉鞘。在导引导丝引导下，将6F指引导管置入闭塞血管下方，在微导丝导引下，将微导管缓慢通过血管闭塞段，置于闭塞段远端。退出导丝，Solitaire AB支架，沿微导管置入动脉闭塞段远端，释放支架，将微导管与支架一起回撤出到体外。造影复查闭塞血管血流情况。可重复上述支架取栓过程。再次造影见闭塞血管未再通或再通后残留血管狭窄，准确定位后释放Solitaire AB支架，造影见闭塞血管再通，血流显影良好，予连接电解器离断连接线，并结束手术。

1.3 疗效评估 按照脑梗死溶栓等级系统(thrombolysis in cerebral infarction，TICI)评估血管再通情况，2b和3级为充分再通，0～2a级为再通不足[1]。按照改良Rankin量表(mRS)评分评估临床预后，mRS评分≤2分为转归良好，所有病例均随访3个月。

1.4 结果 取栓联合支架置入术治疗后复查造影显示7例患者闭塞动脉均再通，再通率为100%，其中5例(71.4%)达到充分再通标准。1例术后继发脑水肿，家属放弃进一步治疗自动出院后死亡。6例术后临床症状较治疗前有不同程度改善，于2～5 w康复出院，随访3个月5例转归良好(mRS评分≤2分)，1例mRS评分3分。

2 急诊介入治疗绿色通道

急性脑梗死病人起病急，而颅内大动脉闭塞的患者病情恶化快，预后差，致残率及死亡率高。尽快开通血管，恢复脑血流灌注是抢救的关键。时间就是大脑[1]，治疗争分夺秒。我院神经内科与急诊科协作，建立急诊脑梗死介入治疗绿色通道。患者急诊入院，急诊科医师初步筛查病人后立即查血常规、凝血功能、生化全套、输血前普查、头颅CT平扫，并通知神经内科医师前往急诊科进一步筛查，明确具有介入检查及治疗指征后，在急诊科签署介入检查治疗同意书，急诊科办理住院手续，病人直接由医生护送至介入手术室，有效地缩短了入院后至患者接受治疗的时间，大大地减少了院内延误。

3 护理措施

3.1 术前护理 护理人员到位后全面了解病史，了解有无药物、食物过敏史，行碘过敏试验，术区备皮，去除假牙及头颈部、胸前区金属用品，留置导尿，建立静脉通路，标记足背动脉。术前给苯巴比妥针镇静处理，同时根据患者病情对患者及家属做好心理护理，消除其恐惧、紧张情绪，积极配合治疗[2]。躁动不安者，在家属知情同意后使用肢体约束带，防止坠床。术前须向患者家属充分说明术中及术后可能出现的风险及并发症，客观分析治疗的预后。再次检查处于备用状态的相关急救设备(吸引装置、给氧装置、心电监护仪、除颤仪、简易呼吸气囊、气管插管)、急救药品及介入材料是否齐全、完好。

3.2 术中配合 护理人员协助患者平卧于C臂机床，充分暴露穿刺部位。连接心电监护、吸氧。协助医师行术区常规消毒、铺巾、局部麻醉。手术过程中密切观察患者意识状态、瞳孔、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的变化，并进行详细记录，并随时将信息反馈给医生。注意保证呼吸道通畅，及时吸痰，并备好急救措施，本组1例基底动脉栓塞老年患者，术前意识呈浅昏迷状，行动脉取栓术血管再通后意识障碍明显好转，出现咳嗽、咳痰，随即出现呼吸骤停，考虑痰块堵塞气道，经吸痰、翻身叩背、气管插管等处理后自主呼吸恢复，抢救及时，护理得当。股动脉鞘置入成功后静脉予肝素钠4000 IU全身肝素化，以后每小时追加2000 IU，并提醒医生手术时间。配合材料供给，协助检查、核对器械及材料型号。在导管及导丝推送过程中及取栓、支架释放过程中可刺激血管发生血管痉挛，术中备好尼莫地平，嘱医嘱使用。术中也可因刺激迷走神经而导致患者心动过缓、心跳骤停或血压下降等[3]，护士应密切观察，发现异常应立即报告医生并积极配合处理，备好阿托品、多巴胺等急救药品。

3.3 术后护理

3.3.1 加强病情及生命体征的监测 术后协助护送患者回监护病房，持续心电监测，病人取平卧位,避免头颈部剧烈活动,翻身时动作要轻柔。密切观察意识状态、瞳孔、生命体征、血氧饱和度，同时应动态观察患者认知功能、吞咽功能及瘫痪肢体肌力、肌张力的变化[4]。定期询问有无头痛、呕吐、言语含糊、视物模糊等症状，观察肢体肌力变化，及时报告医师，协助处理并做好记录。严格控制血压在100～120 mmHg，保持呼吸道通畅，术后加强水化，促进造影剂的排出，观察尿量变化，记录24 h出入量。

3.3.2 穿刺肢体的护理 术后5～6 h拔除动脉鞘，专用股动脉压迫器压迫穿刺处，术肢伸直并制动24 h，观察双侧足背动脉搏动及皮温情况，并指导家属行下肢按摩，尤其是术侧肢体。

3.3.3 并发症的监护 (1)血管迷走神经反射：汤亚芬等[5]报道750例与股动脉穿刺有关的介入性诊治患者中，共发生股动脉鞘拔除术后血管迷走反射18例，发生率为2.4%，官学强等[6]报告210例行冠脉造影(CA)及经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)患者，拔鞘时4例出现心动过缓和血压下降，其中1例出现心脏骤停，故拔鞘前应做好必要的抢救准备，注意观察心率、血压、意识变化，积极配合医师。(2)穿刺点并发症：常见的包括穿刺处渗血、皮肤瘀血、皮下血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘等，常与频繁穿刺、按压不充分或过早穿刺肢体活动有关。除手术医生提高操作水平外，护士应做好宣教，穿刺侧肢体制动，加强巡视。(3)脑过度灌注综合征：主要表现为头痛、恶心呕吐等高颅内压症状，可伴有血压升高，甚至脑出血，是最凶险的并发症。积极有效控制血压是预防的关键。一旦发现应立即报告医师，协助复查头颅CT及控制血压、脱水降颅内压等治疗。(4)脑血管痉挛：由于术中导管、导丝及造影剂的刺激，以及术后拔除动脉鞘刺激血管迷走神经所导致，可选用尼莫地平、罂粟碱等治疗，用药过程中应注意监测血压。(5)下肢深静脉血栓形成：表现为肢体进行性水肿及发硬，指导家属适度活动、定期按摩肢体可有效预防。本组患者术后均未发生穿刺处渗血、血肿、下肢动脉栓塞、血管迷走反射等并发症。

3.3.4 基础护理 加强基础护理，做好吞咽功能评估，给予清淡、低盐、低脂、高维生素易消化的饮食，不能进食者予以鼻饲流质饮食。指导患者家属正确翻身叩背、按摩皮肤的方法，避免发生压疮、坠积性肺炎。配合康复师，指导患者及家属早期进行康复训练，循序渐进：从被动运动→主动运动，从床上活动→床边活动→床下活动，促进功能康复。加强心理疏导，消除患者焦虑、恐惧心理，使患者及家属最大程度配合护理及治疗。

4 体会

Solitaire AB支架动脉取栓术，可提高血管再通率，改善神经功能预后，为急性脑动脉闭塞的治疗带来了新的希望[7]。而血管再通术后常合并血管动脉硬化，甚至血管狭窄，特别是老年患者，Solitaire AB支架动脉取栓术联合支架置入术具有血管再通率高、创伤小、恢复快，近、远期效果肯定等优点。但操作时间较常规动脉取栓术长，操作步骤多，对术前、术中及术后的护理工作提出了更新、更高的要求，而实施合理有效护理是手术成功、有效的重要保障。介入治疗的患者病情可瞬息万变，要求护士要有高度责任心和严谨的工作态度。护理人员应积极开展业务学习，总结临床经验，建立并完善规范的护理流程，提高护理水平。

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[3] 张利岩，管晓萍，武化云.神经介入治疗临床护理实用手册[M〗.北京：人民军医出版社，2011：125-126.

[4] 祝晓娟，柏慧华，张菊华，等.18例急性大脑中动脉闭塞病人行机械取栓术治疗的护理[J].全科护理，2012，20(9)：2334-2335.

[5] 汤亚芬，钱红艳，钱小玫.股动脉鞘拔除术后血管迷走反射的发生及护理[J〗.现代中西医结合杂志，2004，13(17)：2346-2347.

[6] 官学强,唐疾飞,杨鹏麟,等.拔除动脉鞘管致血管迷走反应的预防和处理[J〗.温州医学院学报，2001，31(4)：260-261.

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362000 福建 泉州，解放军180医院神经内科

R 473.6

A

1004-0188(2014)05-0551-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.05.039

2013-09-05)