圆形潜行缝合术对直肠阴道瘘的手术效果

圆形潜行缝合术对直肠阴道瘘的手术效果

黄文祥，赵正兰，杨光兰，易仲蓉，胡亚玲

目的 探讨直肠阴道瘘修补术的新方法。方法 对22例直肠阴道瘘患者切除瘘管后，沿瘘管周围0.5～0.8 cm，在直肠阴道壁组织间做圆形潜行缝合封闭瘘管。结果 22例患者全部治愈，随访1～6年未复发。结论 此法可将产伤、外伤和感染等非肿瘤因素引起的直肠阴道瘘修补术变得更简单，且效果可靠、复发率降低。

直肠阴道瘘；瘘管切除；圆形潜行；缝合术

直肠阴道瘘是一种危害性较大的疾病，由于病变部位的特殊性，常导致女性患者出现生活质量严重下降和心理负担过重等问题，有难言的苦衷。该病单纯性保守治疗基本无效，而手术治疗处理不当十分容易复发[1]。笔者在大量临床经验的基础上，采用新型圆形缝合结扎术治疗直肠阴道瘘，我科在2005～2012年共治疗22例患者，治疗效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本组患者年龄24～46岁，平均32岁，均有阴道排气、排便症状，有的患者伴有阴道炎和泌尿系感染。用探针或直肠内注入美蓝染色，用扩阴器阴道检查可见瘘口而确诊[2]。其中18例为中低位瘘，4例为高位瘘；16例为产伤所致，6例为其他外伤或手术损伤所致。

1.2 术前准备 术前2～3 d开始做阴道和肠道准备，每天常规灌洗阴道后，用消毒干棉球蘸干阴道内的液体，再用碘伏消毒，并口服甲硝唑片；手术前1 d晚上清洁灌肠1次，术晨清洁灌肠至全清水为止。手术要避开月经期，预计术后约10 d内不会月经来潮。

1.3 手术方法 选择腰麻或骶管麻醉，麻醉成功后，患者取膀胱截石位。手术途径经阴道进行，常规导尿后，将大阴唇分别缝合在会阴两侧。在阴道口黏膜下注射生理盐水并分离阴道黏膜，暴露两侧提肛肌；用右手食指经肛门伸入直肠内，配合从阴道内切除瘘管及周围疤痕组织。用00号可吸收线8字缝合瘘口底部直肠壁(亦可不缝)，然后用1号可吸收线或10号丝线，在阴道口下角水平左侧进针，绕过或穿过左侧提肛肌，沿瘘口周围、距瘘口边缘约0.5～0.8 cm、在阴道直肠壁组织间圆形潜行缝合，绕右侧提肛肌出针，收紧缝线打结；用同样的方法缝合第二针，再用00号可吸收线间断缝合切口的黏膜，并将两个线结埋于黏膜下。若一次性做圆形潜行缝合有困难，可在适当位置出针，在原位进行缝合；若有小部分缝线暴露，可用手术刀在线下切一小口，收线时暴露的缝线即可进入阴道直肠壁组织间。对于高位直肠阴道瘘的修补，不需要分离阴道黏膜和提肛肌，切除瘘管后做圆形潜行缝合即可。关键点在于暴露瘘口，用阴道拉钩向上牵引阴道前壁，宫颈钳钳夹宫颈下唇向外牵拉，瘘管随之下移在可手术操作的范围内，手术难度不大。

1.4 术后处理 早晚用稀释的碘伏液或1∶5000高锰酸钾溶液灌洗阴道和擦洗肛周，口服和静脉输液给予抗生素4～6 d，并给予泻药导泻。肛门排气后开始进食流质或半流质饮食，逐步过渡到正常饮食。

2 结果

22例患者均在术后6～8 d治愈出院，随防1～6年无后遗症，无复发，排便正常，性生活正常。

3 讨论

3.1 直肠阴道瘘修补术复发率高的原因 国外学者Waaij等[3]认为，传统的手术不论采用什么途径和方式，如果处理不当，术后的复发率均较高；国内学者王景等[4]报告，瘘管切除分层缝合术的缺点是复发率高，而这种高复发率的根本原因是病变部位直肠阴道壁解剖学的特殊性决定的。肛门是肠气和粪便唯一的排出口，当大量的肠气和粪便聚集在直肠内，肠气排出和解大便时腹压急剧增加，直肠内瞬间形成高压，而直肠阴道壁只有0.3～0.5 cm厚，在组织结构上就是两层膜样组织粘合而形成的一道隔膜，且直肠和阴道内存在较多微生物，若缝合线过多很容易感染。本来就十分薄弱的直肠阴道壁，加上术后局部组织水肿和炎症，直肠高压很容易使修补部位裂开而复发。而圆形潜行缝合术完全克服了导致切口裂开的弊端。

3.2 圆形潜行缝合术的理论和临床根据 要使修补术后不复发，就需要设计一个牢固可靠的修补术方法，能克服引起高复发率的诸多因素。在子宫膀胱脱垂修补术、阴道紧缩术以及阑尾切除术中，常使用圆形潜行缝合和缝扎这一方法，每年数以千万计的这种手术没有报告复发的例证。启发我们设计了在直肠阴道壁瘘口周围组织间圆形缝合2针的方法，这就大量地减少了缝线和线结，并且没有缝线裸露，将瘘口绝对封闭并牢牢地固定在会阴体上。直肠黏膜和阴道黏膜是否缝合都关系不大，因为黏膜上皮细胞生长相当快，一般5～7 d就可以完全覆盖裂口。这种修补法手术简单，操作容易、安全可靠，完全能达到手术目的。

3.3 圆形潜行缝合术的其他用途 同期在开腹手术中遇到损伤邻近器官共9例，其中小肠、结肠破口4例，膀胱破口3例，腹腔镜手术和阴式手术致直肠裂口各1例，均在手术台上立即采取圆形潜行缝合修补封闭破损，全部病例一期愈合，随诊1年以上未造成任何后遗症。

总之，采用圆形潜行缝合术用于非肿瘤因素引起的直肠阴道瘘修补术具有操作更简单、效果更可靠和复发率更低的优点，而且本法亦可用于其他空腔脏器破损和瘘道的修补，效果同样可靠，值得临床推广使用。

[1] 李锡丁，杜旭平，陈力平.中低位直肠阴道瘘的病因及个体化治疗[J].齐齐哈尔医学院学报，2010,31(21)：3424-3425.

[2] Saclarides TJ.Rectovaginal fistula[J].Surg Clin North Am，2002,82:1261-1272.

[3] Waaij LA,Dullemen HM,Porte RJ,et al.Cyst fluid analysis in the differentinal diagnosis of pancreatic cystic lesions:a pooled analysis[J].Gastrointest Endosc,2005,62(3):383.

[4] 王景，郑健宇，李小梅.浅谈阴道直肠瘘的治疗及瘘管切除分层缝合术的优点缺点分析[J].中国实用医药，2011,6(19)：59-60.

671003 云南 大理，解放军60医院妇儿科

R 714.465

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10.3969/j.issn.1004-0188.2014.05.029

2014-02-24)