早期接触临床课程教学：“如影随形”

张 雪，杨 萍，潘 慧

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1麻醉科 3教育处，北京 1007302中国医学科学院 北京协和医学院教务处，北京 100730

·教学与科研·

早期接触临床课程教学：“如影随形”

张 雪1，杨 萍2，潘 慧3

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院1麻醉科3教育处，北京 1007302中国医学科学院 北京协和医学院教务处，北京 100730

早期接触临床；医学教育

“早期接触临床”教学活动有利于增加学生对临床的感性认识，激发学习兴趣，建立基础医学与临床医学整合意识，是国内外高等医学教育课程改革趋势之一[1]。北京协和医学院作为全国八年制临床医学教育的开拓者与先行者，自1994年起率先将“早期接触临床”设置为正式课程，在近20年的探索中，不断对课程进行改革，并注重总结与评价，在探索中完善课程设置[2]。

北京协和医学院“早期接触临床”显性课程安排在医预科阶段结束后3个学期，分别为“早期进病房”、“早期接触病人”以及“社区医疗实践”。然而，显性课程的设置远远不能满足学生对提前接触临床的需求。为此，本校在2008年开展医学生职业素养工程培育项目后，又在医学预科阶段以隐性课程形式引入“临床零距离”活动，强化医学预科阶段学生对临床的感性认识，取得了很好的效果[3]。“临床零距离”活动反馈使教育处老师获知，由于一天的见实习生活体验时间短、涉及科室少、科室选择自主性低、不同科室间内容差异大等原因，更多同学迫切希望能够有更深入感受病房，尤其是医生工作生活状况的机会。为了帮助医学生更好地了解未来职业可能的状态和所要经历的阶段，在北京协和医院教育处及北京协和医学院教务处的指导下，笔者在医大2008级学生见习前设计了2期“如影随形(residents’ shadow)”活动(以下简称shadow)，本文予以介绍及总结，以期为“早期接触临床”课程改革及探索提供经验。

“如影随形”活动内容

shadow第一期

本次活动参与者为医大2008级学生15人及2007级学生1人，临床带教老师约30人，涉及内科各科室及门诊。活动前根据参与者提供的志愿对其进行科室分配，鼓励学生提前查阅资料了解科室基本内容和感兴趣的问题，写出实践计划，并组织进科前培训会，内容包括医患沟通基本原则、活动注意事项、纪律。在病房实践中，每位同学分配到一位由内科教学秘书推荐的住院医师，像影子一样跟随、体验住院医师2天的工作，并在每天活动后组织学生交流。第3天安排门诊见习，要求学生见习时至少跟随一例患者整个就诊流程，体验患者就诊感受。第3天下午安排总结会。

shadow第二期

本次活动参与者为医大2008级学生23人，临床带教老师39人，涉及内科、外科、麻醉科、急诊科、ICU等科室。延续第一期活动前自愿选择科室、提前查阅相关资料并提交实践计划的内容，并在进科前培训会中增加了手术室注意事项内容。在病房实践中，每位同学3天轮转3个不同科室，包括一个内科科室，一个外科科室，一个麻醉/急诊/ICU科室， shadow住院医师工作。第3天下午仍安排总结会。

第二期较第一期的坚持与改进

坚持一对一带教模式：第二期活动参与人数较第

一期多，涉及科室及需要带教老师人数亦增多，通过对现有资源的充分利用，严格坚持一对一带教模式，使每位参与者每天有一位属于自己的带教老师，以拥有更多的学习机会。

更丰富的活动内容：第二期活动时间仍为3天，由第一期3天shadow同一科室同一位住院医师，改为在3天中分别shadow内科、外科及麻醉/急诊/ICU 3个科室的住院医师，将不同类型科室医生的工作更加完整地呈现，使学生在较短时间内更全面地了解医生工作情况，在对比中加深对临床工作的认识，真正了解医生重复与变化并存的工作性质。

优化总结反馈信息模式：综合第一期活动反馈信息，第二期活动反馈采取“两次1小时内部交流+问卷+总结交流会”形式，提高效率。内部交流使参与者有机会分享彼此shadow的经历和感悟；问卷通过客观问题量化活动效果，通过主观问题了解同学感受；总结交流会将学生感悟进行整合及展示，与组织者、带教老师及学生分享交流，汲取各方意见建议，为今后活动提供参考。

“如影随形”活动效果反馈

shadow第一期

活动内容：(1)对第一期活动前期准备工作，同学们给予了肯定。92.9%的同学认为前期培训有必要，64.3%的同学认为前期制定自己的实践计划有必要。(2)对第一期活动科室时间安排，64.3%的同学认为3天时间非常合理，28.6%的同学认为时间过长，而7.1%的同学则认为时间过短。57.1%的同学认为一个科室不能满足需求，希望能够适当增加科室轮转数量和类型，42.9%的同学则认为将3天活动安排在同一个科室合理；84.6%的同学认为每个科室轮转1天是最合适的时间。(3)对第一期活动门诊见习部分安排，85.7%的同学认为有必要，76.9%的同学认为半天门诊见习时间合理，46.2%的同学认为仅在一个科室门诊见习合理，而53.8%的同学则希望增加门诊见习科室数量。(4)对第一期活动总结形式的反馈，64.3%的同学认为活动期间内部总结交流有必要，其中77.8%的同学认为时间应控制在0.5～1小时；关于活动后总结交流会，85.7%的同学认为有必要，其中58.3%的同学认为时间应控制在1～1.5小时。

活动效果：同学们shadow住院医师工作时间平均约占65%，100%的同学尝试了与患者或家属进行交流，71.4%的同学跟随住院医师观摩了收治患者的全过程；对自己制定的实践计划平均完成80%，还有部分同学观摩学习了如抽血、取片、腰穿、大查房、学术讨论、临床试验等计划外的内容。总体来讲，100%的同学认为本次活动对培养自己对临床工作的兴趣有帮助，92.9%的同学认为活动对自己的职业生涯规划有帮助。100%的同学都对本次活动的组织给予了肯定。

对住院医师带教的反馈：参与第一期shadow的住院医师均来自内科，由内科教学秘书选择推荐。对于学生们提出的问题，50%的带教老师每次都能耐心回答，另外50%带教老师大部分时间可以耐心回答，忙时会忽略学生。学生对本次带教老师的整体评价为9.1分(满分10分)。

shadow第二期

活动内容：(1)对第二期活动前期准备工作，同学们仍然给予了肯定。95.5%的同学认为前期培训有必要，81.8%的同学认为前期制定自己的实践计划有必要。(2)对第二期活动科室时间安排，81.9%的同学认为3天时间非常合理，4.5%的同学认为时间过长，而13.6%的同学则认为时间过短； 90.1%的同学认为3个科室数量及不同科室类型安排非常合理；而对于每个科室轮转的时间，学生意见不一，4.5%的同学选择半天，54.5%的同学选择1天，31.8%的同学选择2天，9.1%的同学选择3天。(3)第二期活动由于时间问题取消了门诊见习，而95.5%的同学认为门诊见习有必要，希望在今后的活动中增加门诊内容。(4)对第二期活动总结形式的反馈，85.7%的同学认为活动期间内部总结交流有必要，其中80.0%的同学认为时间应该控制在0.5～1小时；而关于活动后的总结交流会，77.3%的同学认为有必要，其中各有45.5%的同学认为时间应控制在0.5～1小时和1～1.5小时。

活动效果：第二期活动，同学们shadow住院医师工作时间平均约占76.25%，77.3%的同学尝试了与患者或家属进行交流，63.6%的同学跟随住院医师观摩了收治患者的全过程；对自己制定的实践计划平均完成79.5%，还有部分同学观摩学习了如大查房、学术讨论、巡诊、会诊、教授门诊、带患者检查等计划外的内容。总体来讲，100%的同学认为本次活动对培养自己对临床工作的兴趣有帮助，100%的同学认为活动对自己的职业生涯规划有帮助。100%的同学对本次活动的组织给予了肯定。

对住院医师带教的反馈：本次活动参与的住院医师由各科教学秘书推荐，均具有较高的专业水平及教学热情，并且经过前期准备，对活动内容及学生程度了解较多。对学生们提出的问题，75%的带教老师每次都能耐心回答，20%的带教老师大部分时间可以耐心回答，5%的带教老师很忙时没有时间带教(极少数带教老师由于工作繁忙等原因，给学生留下被忽视的感觉)。学生对本次带教老师的整体评价为8.7分(满分10分)。

讨论与展望

shadow作为新的早期接触临床课程形式对学生有特殊意义

Shadow活动正如其名，让学生像影子一样跟随住院医师，在过程中体验和感受医生的工作流程及医院运转过程，从而对临床工作有感性的理解和思考。由活动反馈统计结果可见，绝大多数学生在参与中获得了了解临床工作、与患者交流沟通、体验不同科室工作流程及氛围的机会，且几乎所有学生都认为这种形式的活动能够帮助他们提高临床兴趣，提早思考职业规划道路，这种亲身感受的课程形式给学生带来的收获是其他教学模式所不能达到的，对学生有特殊意义，值得进一步探索和推进。然而，由于shadow活动在本院处于刚刚起步阶段，仍然存在一些需要思考和改进的问题，如课程设置时间、总结交流方式、科室安排、临床带教的选拔与监督管理、学生收获评价体系等。

建立早期接触临床课程选修平台

类似shadow，协和已有很多正在不断完善的早期接触临床相关活动，为学生提供提前了解临床的机会。然而目前这些活动缺乏整合，水平参差不齐，时间安排缺乏合理统筹，学生面对众多选择不知所措。在众多经验积累后，希望可以通过学校对各种资源进行整合，为同学们搭建选修课平台，如临床零距离、shadow、模拟操作训练、急救培训、急诊志愿者、解剖生理、病理讨论课等等，使在医学预科、基础医学阶段，甚至临床见实习阶段的同学可以在不同阶段有更多适合该阶段的自主选择机会，提前体验临床或者目前学制安排中涉及内容不多的科室，让医学生能够更加自主地对临床有直观认识，提高临床学习兴趣，为学生进行早期职业规划提供更广阔的思路和途径。

建立固定的高水平带教老师队伍，与早期接触临床活动进行衔接

目前在不断涌现的各种学生活动中，组织者面临的最大问题就是带教老师的选择。临床医生是医学生最合适的带教老师人选，但由于临床工作忙碌，医院没有给临床医生留出教学时间，因此之前各种学生活动选择的带教老师都是凭借热情，利用工作以外的时间义务为学生带教。当活动需要大量带教老师时，则会出现专业水平参差不齐、带教意识高低不一、不了解学生真正需求的情况，从而在很大程度上影响了活动效果。正如本次活动总结所见，虽然均为精挑细选的带教老师，但第二期活动学生对带教老师的满意度不如第一期，其原因很大一部分归咎于临床医生因工作忙碌对医学教学无暇顾及。因此，有必要经过选拔组织建立一支固定的高水平带教老师队伍，与早期接触临床相关活动进行衔接，并对这支队伍进行定期培训，建立良好的信息交流渠道，使带教老师能够准确把握各阶段学生的需求。每次学生活动前，从队伍中选出合适的带教老师，让他们提前对活动内容、目的有很好的了解，有针对性地做好相关准备后进行带教。长此以往，不仅可使早期接触临床活动带教有保障，更可以培养出一支高水平的带教队伍，提高医院整体教学水平。

[1]王莉红，王颖，汪辉，等.八年制医学生早期接触临床教学活动的评价与思考[J].中华医学教育杂志,2011,31:944- 949.

[2] 傅麒宁,杨萍.“早期接触临床”课程教学目标、内容与形式的探讨[J].中华医学教育杂志,2012,32:255- 257.

[3]王云峰,潘慧,傅麒宁,等.八年制医学生“职业素养培育工程”实践与思考[J]. 协和医学杂志,2011,2:187- 189.

北京协和医学院2010年校级教改立项项目(Z010ZLGC0109)

潘 慧 电话：010-69155815，E-mail：panhui20111111@163.com

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1674-9081(2014)02-0228-03

10.3969/j.issn.1674-9081.2014.02.023

2014- 03- 20)