综合医院门诊多躯体症状患者的躯体疾病和精神心理特点

熊娜娜，洪 霞，蒋 静，孙夏媛，朱丽明，田国庆，魏 镜

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1心理医学科 2消化内科 3中医科， 北京 100730

·论 著·

综合医院门诊多躯体症状患者的躯体疾病和精神心理特点

熊娜娜1，洪 霞1，蒋 静1，孙夏媛1，朱丽明2，田国庆3，魏 镜1

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院1心理医学科2消化内科3中医科， 北京 100730

目的 了解综合医院门诊多躯体症状患者的躯体疾病和精神心理特点，并探讨其相关因素。方法 2012年3月至10月采用方便取样的方法，对北京协和医院消化内科、中医科和心理医学科门诊候诊患者通过躯体症状严重程度量表(somatic symptom scale of the Patient Health Questionnaire，PHQ- 15)进行连续筛查。依据PHQ- 15分数≥10或<10，将患者分为多躯体症状组(SOM+组)和对照组(SOM-组)。每科各组均纳入 25 例患者，共纳入150例患者。所纳入患者均完成7份自评问卷及结构化半定式访谈，包括过去12个月所患躯体疾病和简明国际神经精神访谈。结果 SOM+组患者女性(69.3%比53.3%)和低于大学文化程度者(54.8%比43.2%)所占比例较SOM-组更高(P<0.05)。SOM+组患者并未发现患有更多的可明确诊断的躯体疾病；而其抑郁发作、广泛性焦虑障碍和疑病症的患病率以及抑郁症状严重程度量表(depression scale of the Patient Health Questionnaire，PHQ- 9)、广泛性焦虑量表(Generalized Anxiety Disorder 7-item scale，GAD- 7)、健康焦虑量表(Whiteley- 7 scale，WI- 7)得分均显著高于SOM-组(P均<0.05)，其日常生活和就医行为受症状影响更显著(P均<0.01)。对多躯体症状预测因素进行Logistic回归分析(P<0.01，调整R2=0.53)，发现PHQ- 9和WI- 7总分高以及没有职业为影响因素。结论 多躯体症状患者并未发现伴有更多可明确诊断的躯体疾病；此类患者的焦虑及抑郁程度更高，生活质量更低，且其症状对日常生活和就医影响更大；抑郁和健康焦虑水平高及没有职业是多躯体症状的预测因素。

多躯体症状；躯体症状障碍；躯体症状严重程度量表

MedJPUMCH,2014,5(2):129-134

临床上很多患者因为多种身体不适就诊，最常见的包括疼痛、疲劳、头昏和呼吸困难等，然而其中仅有不到三分之一可以找到明确的躯体病因[1]。患者常常因为自己的躯体症状反复就医，在美国每年所消耗的卫生保健费用约为2560亿美元[2]。此外，多躯体症状患者具有精神心理压力大，社会功能受损明显，致残率高及健康相关生活质量低等特点[3- 5]。然而目前对这类疾病仍缺乏全面认识与了解，在相关的诊断分类上就存在混乱与不一致。最新的美国精神障碍诊断与统计手册第5版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition，DSM- 5)提出躯体症状障碍(somatic symptom disorder，SSD)的概念[6]，不再强调排除器质性疾病的可能性，而注重出现痛苦的或导致严重功能损害的躯体症状，并伴有过度的、与疾病症状不相符的担忧、感受和行为(以上症状至少持续6个月)。

而国内对此类患者鲜有研究。因此，基于SSD的概念，该研究拟选取分别代表生物医学、传统医学和心身医学的消化内科、中医科和心理医学科门诊患者，关注多躯体症状患者的精神心理和伴随的躯体疾病特点及其影响因素，为中国此类患者的研究提供资料。

对象和方法

研究对象

本研究自2012年3月至10月采用方便取样的方法，对北京协和医院消化内科、中医科和心理医学科门诊候诊患者连续询问，在取得患者书面知情同意后进行问卷调查，并记录筛查的人数和拒绝入组的原因。依据躯体症状严重程度量表(somatic symptom scale of the Patient Health Questionnaire，PHQ- 15)得分为分组标准，选取 10 分为临界点。若患者 PHQ- 15总分≥10，则被纳入多躯体症状组(SOM+组)；否则被纳入对照组(SOM-组)。按照研究设计，每科各组均纳入 25 例患者，共纳入150例患者。

患者的入组标准包括：年龄≥18 岁；自愿求治；因自身困扰就诊；签署知情同意。排除标准包括：替家人求治；前来开药；交流困难、语言不通或书写障碍；认知功能损害、脑器质性障碍、痴呆；重性精神疾病；严重自杀风险。

研究工具

自评工具包括PHQ- 15、抑郁症状严重程度量表(depression scale of the Patient Health Questionnaire，PHQ- 9)、广泛性焦虑量表(Generalized Anxiety Disorder 7-item scale，GAD- 7)、12 项健康调查简表(12-item Short Form Health Survey，SF- 12)、健康焦虑量表(Whiteley- 7 scale，WI- 7)、心理一致感量表(Sense of Coherence scale，SOC- 9)及医疗资源使用和健康情况量表。结构化半定式访谈包括过去12个月所患躯体疾病和简明国际神经精神访谈(Mini-International Neuropsychiatric Interview, MINI)。

统计学处理

本研究使用 SPSS 19.0和SAS 9.2进行数据分析。描述统计学中服从正态分布的计量资料以均数±标准差表示；计数资料用率表示。根据具体数据类型和分布特征采用独立样本t检验、Pearson 卡方检验、逐步法Logistic回归分析。检验显著性水平设定为0.05(双侧)。

结 果

人口学特点

该研究在消化内科、中医科和心理医学科应答率分别为50%、45%和90%；主要拒绝原因为“没有时间”和“没有兴趣”。两组之间年龄、医疗保险、居住地、婚姻生活状况、经济状况及职业构成差异均无统计学意义；而SOM+组患者女性所占比例较对照组高(69.3% 比53.3%，P=0.044)，低于大学文化程度者所占比例较对照组高(54.8% 比43.2%，P=0.038)。总体来看，本研究样本以中年[(42.6±15.6)岁]、女性(61.3%)、有医疗保险(81.3%)、居住于城市(78.7%)、已婚(74.7%)和与他人一起生活(82.7%)者为主。

患者躯体症状及疾病特点

据PHQ- 15量表，两组患者所报告的过去4周受到不同症状困扰者所占百分比见图1。PHQ- 15总分和量表内大多数条目得分在两组之间差异均有统计学意义(P<0.001)；SOM+组患者受到大多数躯体症状困扰的比例显著高于SOM-组患者(P<0.01)。“月经痛”仅女士作答，“短时间晕倒”和“性交时的疼痛或问题”两组受困扰患者所占比例均很低，差异均无统计学意义。SOM+组患者受困扰比例最高的前三位躯体症状包括“感觉疲劳或无精打采(94.7%)”、“恶心、胀气或消化不良(88.0%)”和“睡眠问题或烦恼(86.7%)”。

询问患者过去12个月内是否具有医生明确诊断的涉及各主要脏器共17个条目的躯体疾病和精神疾病，结果显示患者过去12个月内最常见的躯体疾病诊断包括“胃肠道疾病(43.9%)”、“椎间盘突出(17.6%)”以及“高血压(14.9%)”。而两组之间除肝肾疾病外，其他各疾病患病者所占比例和总体所患躯体疾病个数差异均无统计学意义；SOM+组患者并未发现患有更多的可明确诊断的躯体疾病和精神障碍(表1)。

患者精神障碍特点

所有入组患者均完成MINI，对主要精神障碍进行临床访谈。根据访谈结果，该150例门诊患者目前患至少一种精神障碍者所占比例为57.3%(86/150)，最常见的精神障碍诊断包括“现患抑郁发作(22.8%)”、“广泛性焦虑障碍(17.4%)”和“惊恐障碍(14.7%)”。而SOM+组患者抑郁发作(P=0.004)、广泛性焦虑障碍(P=0.003)和疑病症(P=0.044)的患病率以及MINI筛查阳性者所占比例(P=0.002)均显著高于SOM-组。

图 1 两组患者过去4周受躯体症状困扰者所占百分比比较与SOM-组比较，*P<0.01

患者心理状态、就医行为和医疗资源使用特点

对两组患者的心理状态特征进行比较，结果显示SOM+组PHQ- 9、GAD- 7和WI- 7得分显著高于SOM-组，而SF- 12的躯体和精神健康总评和SOC- 9得分显著低于SOM-组(P均<0.01)；说明多躯体症状患者的抑郁焦虑及健康相关焦虑水平均高于对照组，而且其精神和躯体健康相关生活质量受损程度更严重，在各种危机或不利环境下维护个体身心健康的能力更弱(表2)。

对两组患者的就医行为和健康特征进行比较，结果显示在“过去12个月，因为这些躯体不适看了多少次病”、“症状持续时间”、“是否严重影响日常生活”三个条目上，两组患者差异有统计学意义(P均<0.01)；SOM+组患者因为躯体不适看病次数更多，不适症状持续时间更久，且对日常生活造成严重影响者所占比例更高。另一方面，两组在“过去12个月是否住院治疗”和“住院持续时间”条目上的差异无统计学意义，SOM+组患者对住院资源的使用似乎并没有显著增加。

多躯体症状的预测因素

对PHQ- 15得分是否≥10 (SOM+)进行Logistic回归，探索患者多躯体症状的预测因素。此前SOM+和SOM-组有显著差异的因素和社会人口学资料被纳入可能对多躯体症状有影响的因素，通过逐步法Logistic回归发现的预测因素见表3，此时方程总体检验P<0.001，调整R2为0.53。结果显示，PHQ- 9和WI- 7总分高是患者多躯体症状的正相关因素，有职业是多躯体症状的负相关因素；即随PHQ- 9总分增加1分，患者具有多躯体症状的可能性增加1.27倍，而随WI- 7总分增加1分，患者具有多躯体症状的可能性增加1.50倍；有职业的患者具有多躯体症状的可能性是没有职业患者的0.30倍。说明抑郁和健康焦虑水平高和没有职业均是多躯体症状患者的预测因素。

讨 论

本研究旨在探索综合医院门诊多躯体症状患者具有的躯体疾病和精神心理行为特点。虽然DSM- 5中提出SSD的概念，但目前仍无可操作性强的诊断工具作为指导。而PHQ- 15由 15 个躯体症状或症状群组成，能涵盖门诊约90%的躯体主诉[7]；具有省时及较高的信度和效度等优点，常被选作躯体化或功能性症状的筛选问卷[8]。当PHQ- 15以10分作为分界值时，对躯体形式障碍具有很好的效度(敏感度80.2%，特异度58.5%)[9]。因此，本研究以此为标准将患者分为多躯体症状组(SOM+组)和对照组(SOM-组)进行研究。

表 1 两组患者过去12个月所诊断躯体疾病比较[例(%)]

*本组2例数据缺失

表 2 两组患者心理状态特征比较[M(Q1，Q3)或

PHQ- 9：抑郁症状严重程度量表；GAD- 7：广泛性焦虑量表；SF- 12：12 项健康调查简表；PCS：躯体健康总评；MCS：精神健康总评；WI- 7：健康焦虑量表；SOC- 9：心理一致感量表；SF- 12中PCS和MCS及SOC- 9分数越高表明情况越好，其余量表分数越高表明情况越差

表 3 多躯体症状的预测因素Logistic回归分析结果

依据PHQ- 15结果，SOM+组患者受困扰程度最大的前三位躯体症状包括“感觉疲劳或无精打采”、“恶心、胀气或消化不良”和“睡眠问题或烦恼”。虽然该研究结果可能受调查所在三个科室的影响，但是这与国内一项多中心研究和德国的研究结果类似[10- 11]。与SOM-组患者相比，SOM+组患者女性和稍低文化水平者更多，与同类研究一致；亦有研究显示多躯体症状患者独居者比例更多等人口学特点[10- 12]。此外，SOM+组患者症状持续时间更久、对日常生活影响程度更大、由于躯体不适更多地寻求于门诊帮助；也具有更高的焦虑抑郁水平和对健康的焦虑，其健康相关生活质量更低。与其他研究相同，本研究中多躯体症状者并未发现患有更多的获得明确诊断的躯体疾病[11- 12]。

对多躯体症状的Logistic回归发现其预测因素为高抑郁及健康焦虑水平和没有职业。同类研究既有类似的结论，亦有不完全一致之处；如有研究发现女性、焦虑、抑郁程度为预测因素[12]。由于该研究为横断面研究，其因果关系尚不能确定。有队列研究发现一系列心理社会负面因素可能是持续多躯体症状的危险因素；同时，持续的多躯体症状也被发现为随后健康状态的独立预测因素[13]。

本研究仍有以下不足。首先，研究样本可能存在选择偏倚。该大型综合医院门诊患者众多且环境嘈杂，不可能对所有患者依次进行询问，只能采用方便取样的方法。不过本研究设计已尽量避免选择偏倚的影响，对某一医师门诊当日所有候诊患者进行连续询问，并记录应答率和拒绝原因。其次，本研究作为国际多中心研究的一部分，因为人力物力限制，仅在三个门诊中进行研究。但是研究选取分别代表生物医学、心身医学和传统医学的消化内科、心理医学科和中医科；也将进一步探索该三科室之间患者是否存在不同特征。第三，过去12个月诊断疾病的问卷未能涵盖所有系统的疾病，且让患者回忆被明确诊断的疾病，可能存在回忆偏倚。第四，以PHQ- 15总分作为分组标准，不能完全代表SSD的概念，然而鉴于目前尚无高信效度的诊断工具，该研究具有重要的探索意义；且以此标准可以把多躯体症状患者明确区分开来，其伴随更多精神心理问题和相应行为改变，更符合SSD的概念。

总之，本研究试图从DSM- 5所提出的SSD概念出发，抛弃症状是器质性病变抑或是心理因素所致的两元论，而是从生物心理社会多角度关注患者。而这些痛苦的或导致严重功能损害的多躯体症状，往往使患者伴随过度的情绪、感受和行为改变。临床医师也不应再强调其症状是否可以通过生物医学的知识来解释，而须更多地关注症状对患者造成的心理和社会功能影响。

[1]Kroenke K. Symptoms and science: the frontiers of primary care research[J]. J Gen Intern Med,1997,12:509- 510.

[2]Barsky AJ, Orav EJ, Bates DW. Somatization increases medical utilization and costs independent of psychiatric and medical comorbidity[J]. Arch Gen Psychiatry,2005,62:903- 910.

[3]Creed FH, Davies I, Jackson J, et al. The epidemiology of multiple somatic symptoms[J]. J Psychosom Res,2012,72:311- 317.

[4]Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB, et al. The Patient Health Questionnaire Somatic, Anxiety, and Depressive Symptom Scales: a systematic review[J]. Gen Hosp Psychiatry,2010,32:345- 359.

[5]Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ- 15: validity of a new measure for evaluating the severity of somatic symptoms[J]. Psychosom Med,2002,64:258- 266.

[6]American Psychiatric Association: Desk Reference to the Diagnostic Criteria from DSM-5[M]. Arlington: American psychiatric Association, 2013.

[7]Kroenke K, Arrington ME, Mangelsdorff AD. The prevalence of symptoms in medical outpatients and the adequacy of therapy[J]. Arch Intern Med,1990,150:1685- 1689.

[8]Zijlema WL, Stolk RP, Lowe B, et al. How to assess common somatic symptoms in large-scale studies: a systematic review of questionnaires[J]. J Psychosom Res,2013,74:459- 468.

[9]Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ- 15: validity of a new measure for evaluating the severity of somatic symptoms[J]. Psychosom Med,2002,64:258- 266.

[10]Korber S, Frieser D, Steinbrecher N, et al. Classification characteristics of the Patient Health Questionnaire-15 for screening somatoform disorders in a primary care setting[J]. J Psychosom Res,2011,71:142- 147.

[11]Schaefert R, Honer C, Salm F, et al. Psychological and behavioral variables associated with the somatic symptom severity of general hospital outpatients in China[J]. Gen Hosp Psychiatry,2013,35:297- 303.

[12]Zhu C, Ou L, Geng Q, et al. Association of somatic symptoms with depression and anxiety in clinical patients of general hospitals in Guangzhou, China[J]. Gen Hosp Psychiatry,2012,34:113- 120.

[13]Creed FH, Davies I, Jackson J, et al. The epidemiology of multiple somatic symptoms[J]. J Psychosom Res,2012,72:311- 317.

Physical Illnesses and Psychological Characteristics of Outpatients with Multiple Somatic Symptoms in a General Hospital

XIONG Na-na1, HONG Xia1, JIANG Jing1, SUN Xia-yuan1, ZHU Li-ming2, TIAN Guo-qing3, WEI Jing1

1Department of Psychological Medicine,2Department of Gastroenterology,3Department of Traditional Chinese Medicine,Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences &Peking Union Medical College, Beijing 100730, China

WEI Jing Tel: 010-69156061, E-mail:weijing@pumch.cn

Objective To explore the physical diseases and psychological characteristics of patients with multiple somatic symptoms in the outpatient departments in a general hospital. Methods This cross-sectional study was conducted from March to October, 2012. The participants were recruited through convenience sampling from the outpatient departments of Gastroenterology, Traditional Chinese Medicine, and Psychological Medicine in Peking Union Medical College Hospital. Patients in the waiting list were screened continuously by the somatic symptom scale of the Patient Health Questionnaire (PHQ- 15). With the cut-off value of 10, patients were divided into the somatic symptom positive (SOM+) group and the control (SOM-) group. With 25patients enrolled for each

group from all these three departments, totally 150 patients were included. All the subjects completed seven self-assessment questionnaires including PHD-15, depression scale of the Patient Health Questionnaire (PHQ- 9), Generalized Anxiety Disorder 7-item scale (GAD- 7), 12-item Short Form Health Survey (SF-12), Whiteley-7 Index (WI-7), Sense of Coherence scale(SOC-9), and health care used and health status scales, and

semi-structured interviews including the diagnosed physical and psychological illnesses during the past 12 months and the Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI). Results The proportions of females and subjects with an education degree below college were significantly higher in SOM+ group than in SOM-group (69.3%vs53.3%, 54.8%vs43.2%, respectively; bothP<0.05). While no more physical illness was diagnosed in the past 12 months in the SOM+ group. The prevalence of depression, generalized anxiety disorder, and hypochondriasis and the scores of PHQ- 9 and WI- 7 were significantly higher in the SOM+ group (P<0.05). The behavior and daily activities of SOM+ group patients were also more likely to be influenced by their discomforts (P<0.01). Finally, Logistic regression analysis showed that the high scores of PHQ- 9 and WI- 7 and unemployment were the influential factors of these manifestations. Conclusions Patients with multiple somatic symptoms do not have more physical illnesses that can be clearly diagnosed. However, they have more psychological distress and lower quality of life, and are more likely to be affected by the symptoms. The high degree of depression and anxiety and unemployment were the influential factors for multiple somatic symptoms.

multiple somatic symptoms; somatic symptom disorder; somatic symptom scale of the Patient Health Questionnaire

中德科学中心项目(GZ690)

魏 镜 电话：010-69156061，E-mail：weijing@pumch.cn

R749.92

A

1674-9081(2014)02-0129-06

10.3969/j.issn.1674-9081.2014.02.001

2013- 08- 13)