强直性脊柱炎合并大动脉炎的临床特点
2014-07-19甘凤英费允云曾小峰张奉春
甘凤英，费允云，侯 勇，王 迁，曾小峰，张奉春
1中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院风湿免疫科 风湿免疫病学教育部重点实验室，北京 1007302赣南医学院第一附属医院风湿科， 江西赣州 341000
·论 著·
强直性脊柱炎合并大动脉炎的临床特点
甘凤英1,2，费允云1，侯 勇1，王 迁1，曾小峰1，张奉春1
1中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院风湿免疫科 风湿免疫病学教育部重点实验室，北京 1007302赣南医学院第一附属医院风湿科， 江西赣州 341000
目的 探讨强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)合并大动脉炎(Takayasu’s arteritis，TA)患者的临床特点。方法 回顾性分析2000年6月至2011年7月北京协和医院确诊的AS合并TA患者的资料。使用改良的纽约标准作为AS的诊断标准，美国风湿病学会大动脉炎分类标准作为TA的诊断标准。所有患者均行抗核抗体、类风湿因子、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗心磷脂抗体检查，排除结缔组织疾病或其他疾病。同时行红细胞沉降率 (erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反应蛋白、HLA-B27、心脏超声心动图、主动脉及其分支的血管造影或CT 血管造影和/或血管超声、骶髂关节X线和CT检查。结果 7例患者诊断为AS合并TA，其中男性4例，女性3例。就诊时年龄18～50岁，平均年龄(29.6±10.6)岁。5例患者HLA-B27阳性，2例阴性。所有患者ESR和C反应蛋白均升高，ESR平均84 mm/h。所有患者均先诊断AS，多年后又发现TA。诊断TA前，患者AS病史最短3年，最长29年，平均(13.9±11.6)年。发现TA的原因主要由于出现TA受累血管的症状或炎症所引起的发热。结论 AS合并TA并非随机现象，炎症因素可能在发病机制中起重要作用。
强直性脊柱炎；大动脉炎；炎症
MedJPUMCH,2014,5(2):158-161
强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是病因不清的慢性炎症性疾病，主要侵犯青年男性。AS有明显家族聚集现象，并与HLA-B27密切相关。中国AS发病率约为0.26%。肌腱端炎和滑膜炎是AS的病理特征。其主要侵犯以骶髂关节为主的中轴关节，亦可侵犯外周关节。关节外表现包括虹膜睫状体炎、心血管并发症、肺上叶纤维化等[1]。AS的心血管并发症包括心肌功能障碍、房室传导阻滞、主动脉瓣环扩张和主动脉瓣关闭不全[2]。大动脉炎(Takayasu’s arteritis，TA) 是主要累及主动脉及其主要分支和肺动脉的病因未明的血管炎性疾病，多发于年轻女性，亚洲较欧美发病率略高。AS和TA都相对少见，AS患者同时合并TA全世界报道很少，且认识不一；目前国内报道均为个案报道，对此类患者的特点缺乏认识[3-10]。本研究总结北京协和医院近11年来诊治的7例AS合并TA患者的资料，并结合文献复习，分析AS合并TA的临床特点及可能发病原因。
资料和方法
回顾性分析2000年6月至2011年7月间北京协和医院确诊的AS合并TA患者的临床资料。AS的诊断标准使用1984年改良的纽约标准[11]，TA的诊断标准使用美国风湿病学会大动脉炎分类标准[12]。AS合并TA的诊断基于患者同时分别符合上述诊断标准，并排除其他疾病的可能，如AS的更常见并发症主动脉瓣膜疾病。
所有患者均行抗核抗体、抗双链DNA抗体、类风湿因子、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗心磷脂抗体检查，以排除结缔组织疾病或其他疾病。同时，还进行红细胞沉降率 (erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反应蛋白(C reactive protein，CRP)、HLA-B27、心脏超声心动图、主动脉及其分支的血管造影或CT 血管造影和/或血管超声、骶髂关节X线和CT检查。收集并分析患者所有临床相关资料。
结 果
共7例患者符合AS合并TA的诊断。其中男性4例，女性3例，男女比例相当；就诊时年龄18～50岁，平均年龄(29.6±10.6)岁。所有患者均先诊断AS，多年后才发现TA。诊断TA前，AS病史最短3年，最长29年，平均(13.9±11.6)年。所有患者行超声心动图都未发现主动脉瓣膜疾病。
本组患者的临床资料见表1、2。5例患者HLA-B27阳性，2例阴性。AS合并TA患者炎症指标ESR和CRP在就诊时均升高。ESR平均84 mm/h。其他情况如家族史、外周关节受累、虹膜睫状体炎等与单纯的AS患者均无明显区别。AS合并TA患者血管受累的部位与普通TA患者血管受累的部位类似。发现TA的原因主要由于出现TA受累血管的症状或炎症所引起的发热。
所有患者在来本院就诊前，均已诊断AS，给予非甾体抗炎药和柳氮磺吡啶治疗。只有2例患者使用了小于3个月的肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)受体融合蛋白(益赛普)。6例患者(包括2例使用TNF-α受体融合蛋白的患者)在就诊前都停止治疗，然后症状复发。本院确诊患者为AS合并TA后，给予泼尼松50～60 mg/d和环磷酰胺0.2 g静脉隔日一次治疗。患者ESR和CRP逐渐恢复正常，临床症状如发热、关节痛等亦好转，病情均缓解。
讨 论
本组患者起病时均为青年，与AS和TA的好发年龄相符。国外文献报道女性患者更易出现AS合并TA，国内2例个案报道均为男性，本组7例患者中，4例男性，3例女性；说明男女均可发生，在中国男性发生率稍高[3,8- 9]。AS合并TA患者的男女比例与中国普通AS患者性别组成有所差异，通常AS患者男性发病率至少是女性的4倍[13]。
表 1 AS合并TA患者的一般资料及AS相关临床资料
AS：强直性脊柱炎；TA：大动脉炎；ESR：红细胞沉降率；CRP：C反应蛋白；正常ESR女性<20 mm/h，男性<15 mm/h；正常CRP<3 mg/L
表 2 AS合并TA患者的TA相关临床资料
AS、TA：同表1
同其他文献报道，HLA-B27阳性或阴性人群均可出现AS合并TA[3- 10]，本组患者中5例阳性，2例阴性；这与AS常见人群比例无明显差别，故HLA-B27虽然在AS的发病机制中起重要作用，但在AS合并TA中可能并不起关键作用。在HLA-B27阳性或阴性AS患者中均可能出现TA。
这两种少见病同时发生的病因目前不清。国外文献报道流行病学研究发现AS的关节外表现高发生率与未控制的全身性炎症相关[14]。AS相关的慢性炎症构成关节外身体部分病理过程的基础，可导致关节外的表现和并发疾病。本组所有患者炎症指标ESR和CRP都升高；而且目前已发表文献中患者就诊时ESR和CRP也均升高[3- 10]。本组患者病程均较长，绝大多数在就诊前有中断治疗的情况。笔者认为在未知因素刺激后，炎症在AS合并TA发病机制中起非常重要的作用。目前的研究认为AS合并TA并不是随机出现的，可能有未知的因素在不同免疫情况下导致单发AS、单发TA或AS并发TA；或者两种疾病有共同的病因和发病机制(如主动脉和骨肌腱抗原相同性基础上的分子模拟学说)[3]。同样，目前有TA并发银屑病关节炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎或几种疾病共同存在的情况[15- 17]。这同样提示AS合并TA并非独特现象，一些共同的病因和发病机制起了作用。抗TNF-α治疗AS已经被证明有效，在治疗TA中也同样有效[14]。抗TNF-α治疗能否终止或预防AS并发TA目前仍未知。将来需进一步研究AS的常规治疗或生物制剂治疗是否能降低其发生率。
本组所有患者均先诊断AS，多年后又发现TA。到目前为止，未见TA先于AS诊断的文献报道。原因可能是一部分患者AS和TA同时起病，而AS先诊断；另一部分患者在AS起病后几年才出现TA[5]。即使AS与TA同时发病，由于AS的关节及关节外症状明显，患者通常会相对较早就医，并能较快确诊；而TA可能还处于无脉前期，临床症状不明显，确诊困难。故目前AS合并TA病例均是先诊断AS，多年后又发现TA。
综上，本研究进一步证实AS可以合并TA，HLA-B27可能与AS合并TA无相关性。此类患者的临床情况与单发的AS或TA并无明显区别。所有患者均先诊断AS，后诊断TA。炎症可能在发病机制中起重要作用。对于有发热、血管杂音或无脉症状的AS患者，临床上应警惕同时合并TA的可能，并应开展进一步检查，以明确诊断并积极治疗。
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Clinical Characteristics of Ankylosing Spondylitis Complicated with Takayasu’s Arteritis
GAN Feng-ying1,2，FEI Yun-yun1, HOU Yong1，WANG Qian1，ZENG Xiao-feng1, ZHANG Feng-chun1
1Department of Rheumatology and Clinical Immunology, Peking Union Medical College Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College; Key Laboratory of Rheumatology and Clinical Immunology, Ministry of Education, Beijing 100730, China2Department of Rheumatology, First Affiliated Hospital of Gannan Medical College, Ganzhou, Jiangxi 341000, China
HOU Yong Tel: 010-69158798， E-mail:houyongjia@hotmail.com
Objective To summarize the clinical features of ankylosing spondylitis (AS) complicated with Takayasu’s arteritis (TA). Methods We retrospectively analyzed the clinical data of AS complicated with TA patients who had been treated in Peking Union Medical College Hospital from June 2000 to July 2011. AS was diagnosed in accordance with the Modified New York criteria, and TA with American College of Rheumatology classification criteria. All patients had been tested for antinuclear antibody, rheumatoid factor, antineutrophil cytoplasmic antibody, and anticardiolipin antibodies to exclude connective tissue disease and other diseases. Other examinations included tests for erythrocyte sedimentation rate (ESR), C reactive protein, HLA-B27, echocardiography, CT angiography or digital subtraction angiography of aorta and its major branch, color Doppler ultrasound of aorta and its major branch, and X ray and CT of the sacroiliac joint. Results Seven patients [4 males and 3 females, with an average age of (29.6±10.6) years (range: 18 to 50 years)] during this period were diagnosed as AS complicated with TA. HLA-B27 was positive in 5 patients and negative in 2 patients. The levels of inflammatory markers such as ESR and C reactive protein were high in all patients. The average ESR was 84 mm/h. All patients were first diagnosed as AS, then found to be with TA years later. Before the diagnosis of TA, AS had lasted for (13.9±11.6) years (range: 3 to 29 years). The main reason leading to the diagnosis of TA was the symptoms of the involved arteries and the fever caused by inflammation. Conclusions AS complicated with TA is not a random phenomenon, in which the inflammatory process may play a crucial role.
ankylosing spondylitis；Takayasu’s arteritis；inflammation
侯 勇 电话：010-69158798，E-mail：houyongjia@hotmail.com
R593.2; R445.9
A
1674-9081(2014)02-0158-04
10.3969/j.issn.1674-9081.2014.02.006
2013- 05- 02)
