小组实景模拟训练：有效提高标准化病人反馈能力的新方式

沈 敏，黄晓明，彭 敏，陈 未，叶 葳，严雪敏，沙 悦，焦 洋，潘 慧，杨 萍，缪建春

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1风湿免疫科 2普通内科 3呼吸内科 4心内科5肾内科 6消化内科 7教育处 内分泌科， 北京 1007308中国医学科学院 北京协和医学院教务处， 北京 100730

·教学与科研·

小组实景模拟训练：有效提高标准化病人反馈能力的新方式

沈 敏1，黄晓明2，彭 敏3，陈 未4，叶 葳5，严雪敏6，沙 悦2，焦 洋2，潘 慧7，杨 萍8，缪建春8

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院1风湿免疫科2普通内科3呼吸内科4心内科5肾内科6消化内科7教育处 内分泌科， 北京 1007308中国医学科学院 北京协和医学院教务处， 北京 100730

标准化病人；反馈；培训；小组；实景模拟训练

1963年霍华德·博若斯(Howard Barrows)博士在心理学教学中，首次应用标准化病人(standardized patient，SP)训练学生的问诊、查体，并由SP对学生的检查进行评估和反馈。此后，SP作为一种新的教学手段，开始逐步进入医学教育领域，并被广泛应用[1- 3]。SP指经过特别培训后，能恒定逼真地模拟临床病人的症状，并根据自己的感受在专门设计的表格上记录和评估医学生的临床操作技能，充当教师向学生提出反馈意见的人员。SP能够帮助医学生掌握问诊中最基本、最重要的知识点，医学生也能够从SP的反馈中收获如何增强交流技巧和人文关怀的宝贵经验。因此，SP反馈能力的高低，在一定程度上影响了医学生教育的水平和成效。

目前，北京协和医学院教务处及北京协和医院教育处所共同培训的数十名SP，已经成功应用到医学生诊断学教学和考核中。但从现状来看，SP提供有效反馈的能力存在欠缺。究其原因，一方面是SP培训老师对培训SP提供有效反馈能力方面的认识不足，另一方面更重要的是，SP培训老师缺乏相应的有效培训方法。目前国内研究尚缺乏对提高SP反馈能力培训方法的探讨。本研究开创性地将小组实景模拟训练这种新方式应用于SP反馈能力培训中，为提高SP培训效果进行有益尝试。

对象和方法

研究对象

SP：2012年5月至2013年5月北京协和医学院招收的SP共23名参加本次培训，其中男7名，女16名，平均年龄(48±10)岁。所有SP前期已经接受过基本培训，掌握了扮演病人和完成问诊条目表格的能力。

SP培训老师：9名SP培训老师均来自北京协和医院内科，其中男2名，女7名，平均年龄(40±3)岁。前期通过发放教材、观看录像、外出参观交流等方式对SP培训老师进行培训，重点为如何培训SP向医学生提供有效反馈方面的能力。

培训方法

小组实景模拟训练形式：将23名SP按照每5～6人一组，分为4个小组。SP事先按照病例脚本要求做好准备，以小组为单位，模拟真实的SP与医学生面谈及反馈场景。每次由一位SP轮流与医学生进行面谈，并提供口头反馈，其余SP和负责小组指导的SP培训老师旁听。在面谈和反馈结束后，首先由参加面谈的医学生对SP的反馈进行点评；待医学生离场后，参加面谈的SP对自己的反馈进行自我评估；然后由其他SP对其反馈进行点评及提出改进措施；最后由SP培训老师进行点评和总结。整个培训过程共计6学时。

培训要点：(1)以SP为中心，鼓励主动学习、相互交流和共同提高；(2)以SP能力为导向，注重提高SP综合素质；(3)SP在培训过程中担任参与者、旁观者、点评者等不同角色，并能够收获自评以及来自医学生、其他SP和SP培训老师不同角度的反馈意见；(4) 培训过程中并不单纯教授技巧性内容，还需要融入人文关怀、沟通技巧的理念。

问卷调查

向SP和SP培训老师分别发放关于对培训形式和内容的满意度以及对培训效果进行评价的调查问卷，了解其对本次培训的满意程度和收获，以及对今后培训的需求。

结 果

调查问卷回收情况

参加本次培训的SP共23人，发放SP调查问卷23份，收回有效问卷19份；SP培训老师共9人，发放SP调查问卷9份，收回有效问卷9份。

对培训的整体满意程度

所有SP及SP培训老师均对本次培训表示满意，并普遍认为其内容难易程度适中，容易接受。所有SP培训老师及绝大多数(94.7%)SP表示喜欢这种小组实景模拟练习并讨论的方式。多数SP(68.4%)及SP培训老师(66.7%)认为按照每5～6人分组进行实景练习的人数比较合理。绝大多数(78.9%)SP认为培训时间安排合理，仍有相当比例(21.1%)SP认为培训时间不够；而从SP培训老师的角度来看，超过半数(55.6%)SP培训老师则认为培训时间不够，还可以适当增加培训次数(表1)。

小组实景模拟训练的效果

SP对培训前反馈能力的自评及SP培训老师对SP的评价(他评)超过半数均给予差评(分别是57.9%和55.6%)，没有任何好评。而培训后，超过半数(52.7%)SP自评给予好评，近半数认为达到一般水平，另有1/3 SP培训老师的他评给予好评，2/3认为达到一般水平，没有差评(表2)。

所有SP培训老师以及绝大多数(94.7%)SP都认为小组实景模拟训练这种培训形式收获很大，给予4分以上评价(0～5分制，0分为无收获或效果，5分为收获或效果非常大)。SP和SP培训老师都认为通过本次培训，SP在提供有效反馈的各个具体方面都取得了进步(表2)。此外，所有SP均给予小组实景模拟训练的指导老师4分以上评价(0～5分制，0分为最差，5分为非常出色)。

表 1 SP及SP培训老师对培训形式和内容的 满意度问卷调查结果 [例(%)]

SP：标准化病人

对于小组实景模拟训练这种培训方式给SP带来最大收获的部分，SP与SP培训老师的答案基本相近。SP认为帮助最大部分为来自SP培训老师的点评(100%)，其次是直接参加场景模拟(做表演者)和来自其他SP的点评(均为42.1%)，而场景模拟后的自评帮助最小(10.5%)。超过半数(55.6%)SP培训老师认为帮助最大部分包括直接参加场景模拟(做表演者)和来自SP培训老师的点评，1/3认为来自其他SP的点评帮助大，鲜有SP老师(均为11.1%)认为观摩他人场景模拟(做观众)、场景模拟后的自评和来自医学生的点评帮助大(表2)。

对今后培训的建议

针对问卷调查的开放性问题：您对通过小组实景模拟训练提高SP反馈能力有何建议？SP的主要建议包括：(1)增加培训次数和时间；(2)进阶式培训，循序渐进，逐步提高；(3)小组实景模拟口头反馈形式非常好，希望增加与医学生面谈和反馈的实景练习机会。SP培训老师的主要建议包括：(1)增加小组实景模拟训练的次数；(2)小组实景模拟训练的规模不宜大，需要每一位小组成员均有足够练习机会；(3)培训结束后应对SP提供有效反馈的能力进行考核。

表 2 SP反馈能力培训效果自评与他评的 问卷调查结果[例(%)]

SP：同表1；*0～5分制，0分为无收获或效果，5分为收获或效果非常大

讨 论

在众多SP需要具备的能力中，提供有效反馈的能力无疑是较难掌握的。SP需要从其所扮演的病人角度出发，针对医学生的沟通技巧和医患互动感受提出详细、有效、有益的书面及口头反馈[4- 5]。由于SP的参与性、客观性和互动性，其有效反馈在临床教学中发挥了积极和有益的作用，尤其有利于提高医学生的沟通能力[6- 7]。美国一项255名全国SP参与的调查表明[8]，80%以上的SP认为反馈非常困难，半数以上SP在提供反馈过程中至少存在4种以上难点。针对SP提供有效反馈能力方面的培训，一直以来就是SP培训的薄弱环节，尤其是口头反馈能力。本研究在前期SP已经完成扮演病人的能力、审核问诊条目的能力等培训的基础上，通过小组实景模拟训练的形式，着重培训SP提供有效口头反馈的能力，在SP培训相关研究方面作出了大胆而有效的尝试。

小组实景模拟训练是医学教学的一种创新而有效的形式。人数少、参与度高、互动性强、真实感佳，是其最大特点。结合本次培训以SP为中心，鼓励主动学习、相互交流和共同提高，以及以SP能力为导向，注重提高SP综合素质等要点，笔者认为所采用的小组实景模拟训练具备以下特点：(1)小组人数5～6人较为适宜；(2)培训内容选择难度适中，易于掌握而又有所提高；(3)SP在培训过程中分别担任参与者、旁观者、点评者、学生等不同角色，能收获不同角色体验；(4)模拟结束后的自评以及来自医学生、其他SP和SP培训老师的他评，可以让SP得到来自不同角度的反馈意见；(5)完全模拟SP与医学生面谈的真实环境和完整过程；(6)小组每一个人都有参与发言的机会。

从SP与SP培训老师的问卷调查可以看出，他们对于本次培训的整体满意度高，并且无论自评还是他评都认为，通过小组实景模拟训练这种方式进行培训之后，SP的有效反馈能力都得到了较大提高，收获较大。在小组实景模拟训练中，SP培训老师应注重应用以下技巧：(1)注意将大课讲授内容与实践相结合，例如：如何“从病人的角度出发”进行反馈，如何应用“三明治”原则进行反馈；(2)培训过程中并不单纯评价和讲解技巧性内容，而需要融入人文关怀、沟通技巧的理念；(3)充分借助来自SP本人的感受、其他SP的感受、医学生的感受等多方面力量，让SP对自己的反馈有更全面的认识；(4)点评和反馈时注意坦率、诚实、针对性和客观性，保持真情实景的感觉；(5)仅在必要时进行干预，不断鼓励，开诚布公但又要避免过于严苛而破坏SP的自信；(6)注意倾听，相信直觉，鼓励SP提问，帮助SP摆脱畏惧，帮助SP建立自我判断和评估的能力。通过小组实景模拟训练，SP学习到有效反馈的技巧和方法，提高了对有效反馈的理解，了解到反馈过程中可能遇到的困难，并且能够更加自信地面对医学生。

本研究显示，小组实景模拟训练是一种可以提高SP反馈能力的有效培训方式，值得推广应用。小组实景模拟训练的益处和优点包括：(1)突破了以往培训中多以老师为主体的填鸭式、教条式教学的方式，而是以SP为中心，鼓励其主动学习、相互交流和共同提高；(2)SP在与医学生的实际面谈和反馈中，以扮演者、旁观者、点评者等不同身份参与，可以从不同角度出发学习反馈的技巧与方法；(3)能够在SP与医学生之间、SP相互之间以及SP与指导老师之间创建良好的沟通平台；(4)兼具趣味性和挑战性；(5)从SP给予指导老师的极高评价中还可以看出，小组实景模拟训练可以给予SP培训老师更大更广阔的发挥平台，充分展现自身的培训能力和人格魅力。当然，由于是初步尝试，本研究中的小组实景模拟训练也存在不足，例如：培训时间不够(因此建议增加培训次数，并可以安排进阶式培训)；医学生对于向SP反馈和点评的准备不足(因此来自医学生的点评评价不高)；SP对于自我评估的训练不够并且能力不足(因此SP对反馈的自我评价不够充分)。无论如何，小组实景模拟训练的初步尝试得到了SP以及SP培训老师的一致认可，均希望今后类似的培训活动定期组织、进阶式安排，以达到进一步提高SP有效反馈能力的目的。

总之，培训SP以提高其向医学生提供有效反馈的能力非常重要，但同时也较困难。小组实景模拟训练是一种培训SP提高反馈能力的有效方式。掌握一定的培训形式和技巧，有利于小组实景模拟训练的成功开展。通过小组实景模拟训练这种新方式，SP有效反馈的能力得到较大提高。

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北京协和医院教学科研项目(X605300)和北京协和医学院2013年教学质量工程项目(2013zlgc0117)

沈 敏 电话：010-69158798，E-mail:shenmpumch@163.com

G642

A

1674-9081(2014)02-0221-04

10.3969/j.issn.1674-9081.2014.02.021

2013- 08- 20)