腹腔镜手术治疗胆囊颈管结石的效果观察

邵静涛　占小平

[摘要] 目的 探讨胆囊颈管结石的临床特点和行腹腔镜胆囊切除手术（LC）的技巧。 方法 对2005年1月～2013年6月本院诊治的136例胆囊颈管结石行LC治疗的临床资料进行统计和回顾性分析。 结果 经B超、CT检查术前明确胆囊颈管结石96例，术中探查发现胆囊颈管结石40例。其中125例顺利完成LC，11例中转开腹手术。术后发生胆漏6例，均痊愈出院。 结论 胆囊颈管结石易嵌顿致急、慢性胆囊炎反复发作。LC治疗胆囊颈管结石是安全可行的。对Calot三角粘连致密、解剖变异或不清者适时中转开腹手术可减少并发症的发生。

[关键词] 胆囊切除术；胆囊颈管结石；腹腔镜

[中图分类号] R575.6 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）01（b）-0192-03

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成为治疗胆囊良性疾病的金标准。胆囊结石作为最常见的胆囊良性疾病，首选LC治疗；但胆囊颈管结石作为胆囊结石的特殊类型，易伴发急、慢性胆囊炎反复发作，导致Calot三角区粘连致密、解剖变异或不清，增加了LC的难度，易引起胆管损伤、胆漏、大出血和结石残留等并发症。本院2005年1月～2013年6月用LC治疗胆囊颈管结石136例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组136例，男54例，女82例，年龄22～78岁，平均43.5岁。所有患者术前均明确胆囊单发或多发结石，其中96例胆囊结石患者术前即明确存在胆囊颈管结石，其余40例胆囊结石患者系术中发现胆囊颈管有结石。

1.2 临床表现

所有患者均有右上腹疼痛，其中伴右肩背部放射痛98例，发热32例；均有右上腹或剑突下压痛，伴反跳痛73例，Murphy征阳性43例，无皮肤巩膜黄染。病程2 d～20年。

1.3 辅助检查

术前均行B超检查，其中46例同时行CT检查，所有患者术前均明确胆囊单发或多发结石，其中术前即发现有胆囊颈管结石96例。胆总管均正常。

1.4 手术方法

全身麻醉，患者取头高脚低左倾体位，常规三孔或四孔法。首先探查胆囊与周围组织的粘连情况及Calot三角的解剖关系；钝性分离胆囊与周围组织的粘连，对于壁厚张力高牵引钳抓持困难的胆囊，先于胆囊底部用电凝钩截孔放出部分胆汁减压，显露并解剖Calot三角；先钝性分离胆囊后三角浆膜，再切开胆囊前三角浆膜，辨明“三管一壶腹”的结构[1]。完整解剖出胆囊颈管部后，根据胆囊管有无膨大增粗，胆囊张力情况及钳夹胆囊管时的感觉判断胆囊颈管部有无结石，发现术前未曾明确的胆囊颈管结石40例。根据术中具体情况选择不同的结石处理方法：①应用分离钳由胆囊管和肝总管汇合部向胆囊侧推挤结石使之松动进入胆囊内后，按常规用钛夹处理胆囊管；②若结石嵌顿推挤失败，可于结石远端纵形切开胆囊颈管直接取出结石后再用钛夹夹闭胆囊管；③对于胆囊管粗大扩张者，取出结石后常规经胆囊管行胆管造影，排除胆囊管和胆总管残留结石后，用阶梯施夹法、大号Hem-O-Lok或丝线结扎法处理胆囊管；④若Calot三角区呈“冰冻样”粘连，经精细解剖仍不能清晰辨认“三管一壶腹”结构，继续镜下操作有可能致胆管损伤时，应果断中转开腹手术。切除胆囊后，酌情于Winslow孔放置腹腔引流管。

2 结果

本组所有患者均经手术证实有胆囊颈管结石，其中B超、CT检查发现96例（70.6%），术中探查发现40例（29.4%）。胆囊颈管结石嵌顿致急性胆囊炎89例（65.4%），慢性胆囊炎41例（30.1%），胆囊萎缩6例（4.4%）。125例（91.9%）顺利完成LC，11例（8.1%）中转开腹手术。中转开腹手术原因：Calot三角区粘连致密、解剖结构变异或不清6例，术中出血较多视野不清3例，胆囊十二指肠内瘘2例。术后放置腹腔引流管58例（42.6%）。11例中转开腹患者术后病程7～14 d，均治愈出院。术后发生胆漏6例（4.4%），其中5例发生于2005～2010年，6例患者均经通畅引流、预防感染等保守治疗2～4周后痊愈出院。

3 讨论

3.1 临床特点

胆囊颈管延续于胆囊壶腹部，汇于肝总管，胆囊颈管细而短，其内有一个连续的5～12个半月形螺旋襞，故位于胆囊颈管的结石有别于普通胆囊结石的临床特点，胆囊颈管结石多较细小，但易致结石嵌顿[2]。常并发急性胆囊炎，胆囊积脓，甚至胆囊坏疽穿孔，部分患者因症状反复发作引起慢性胆囊炎，Calot三角区呈“冰冻样”致密粘连，严重者可压迫肝总管形成Mirizzi综合征、胆囊萎缩和胆肠内瘘，增加了LC手术的难度，早期曾被列为LC的相对禁忌证[3]。随着腹腔镜器械的改进、操作技术水平的提高和手术经验的积累，现大部分胆囊颈管结石均能顺利完成LC，近年来中转开腹率逐渐下降，国外报道发生率为5%～10%[4]，本组为8.1%。

3.2 胆囊颈管结石的诊断

大部分胆囊颈管结石术前可经B超或CT检查明确诊断，但是由于此类患者胆囊内常含多发结石，特检科医师常满足于胆囊多发结石的诊断，而遗漏了嵌顿于胆囊颈管的细小结石。本组有40例于术中探查时才发现胆囊颈管有结石嵌顿。所以术中对胆囊颈管的探查甚为重要，也是减少结石残留、手术成功的关键。术中如发现下列情况应高度怀疑有胆囊颈管部结石的存在[5]：①胆囊张力高，减压胆囊时引出白色胆汁；②胆囊管节段性局限性膨大或增粗；③用分离钳轻轻钳夹胆囊颈管部可有硬质感或异物感。

3.3 手术时机的选择

胆囊颈管结石易嵌顿引起急性炎症，造成胆囊壁水肿、坏疽、穿孔或周围组织的粘连。选择合适的手术时机有利于提高LC手术的成功率，减少并发症的发生：①对于急性发作，B超或CT检查明确胆囊颈管结石者，应在72 h内行LC，因为此时胆囊及Calot三角区组织炎症以水肿渗出为主，粘连较疏松，解剖结构尚较清晰，行LC成功率较高；②对于病程>72 h者，胆囊及Calot三角区组织水肿严重，粘连致密，严重者可致胆囊坏疽、穿孔并形成胆肠内瘘，此时行LC手术难度较高，并发症明显增多，应谨慎选择LC。

3.4 手术技巧

对于有胆囊颈管结石嵌顿致急性胆囊炎，胆囊肿大，张力高，胆囊壁厚，钳夹固定困难者。可先行胆囊减压，胆囊减压后便于抓持固定显露Calot三角，同时结石松动后易向胆囊体底部移动，增加了Calot三角间隙，有利于Calot三角的解剖。解剖Calot三角时应以结石为标志进行分离，辨明“三管一壶腹”的结构，清楚地解剖出胆囊颈管部。对于嵌顿于胆囊颈管部的结石可根据结石的大小、数量、嵌顿部位程度、与肝总管胆总管的关系分别处理。结石嵌顿于胆囊管多为直径0.3～0.5 cm的小结石[6]。①结石嵌顿处距胆总管>0.5 cm者，可直接于结石近端上钛夹夹闭胆囊管切除胆囊。②结石嵌顿处距胆总管<0.5 cm者，可应用推挤法，分离钳由胆总管侧向胆囊侧推挤，在胆囊减压后，大部分情况下可将松动的结石挤入胆囊内后用常规方法切除胆囊。③对于胆囊颈管部多发结石者，应避免将部分结石推入胆总管，术中可用分离钳沿胆囊管向胆囊壶腹部逐步钳夹推挤结石。如怀疑有胆囊管或胆总管残余结石，可经胆囊管行胆管造影以明确诊断和及时处理。如推挤失败，可于结石嵌顿处的远端纵向切开，再次推挤结石，一般都可将结石取出。结石取尽后，胆囊管残端常有金黄色胆汁流出。④对于Calot三角区严重粘连形成“冰冻样”改变，“三管一壶腹”结构变异或不清、形成胆肠内瘘和术中大出血者，为减少术中、术后并发症的发生，应果断地中转开腹。据文献报道，LC所致胆管损伤率达0.32%～0.28%[7]，有数据显示美国每年有超过2000例患者在LC手术中造成胆管损伤[8]。胡三元[9]认为，如果在1 h内未能分清Calot三角区解剖结构者应中转开腹手术。⑤由于胆囊颈管结石常伴发急慢性胆囊炎，Calot三角区炎症水肿明显，手术难度大，手术时机长，术中、术后渗血渗液较多，应酌情于Winslow孔放置腹腔引流管，不仅有利于引流出腹腔内的积血、积液、胆汁，防止腹腔感染，还能及时观察和判断有无胆漏、肠漏、出血等并发症的发生，对于术后观察和治疗都是明智的选择。本组125例均采用上述手术处理原则和技巧，顺利完成LC，仅6例发生胆漏，经通畅引流等保守治疗后均获痊愈，术后未发生其他胆管损伤、大出血、继发胆总管结石等并发症。

总之，胆囊颈管结石患者具有特定的临床特点，行LC手术难度较大，但只要合理应用手术技巧，行LC还是安全可行的。

[参考文献]

[1] Cooperman AM.Complications：creative solutions in laparoscopic cholecystectomy：difficult cases & creative solutions[M].St.Louis：Quality Medical Publishing，1992：92-95.

[2] 裘法祖.腹部外科临床解剖学[M].济南：山东科学技术出版社，2001：183-185.

[3] 黄志强.黄志强胆道外科[M].济南：山东科学技术出版社，1999：408.

[4] Livingston EH，Rege RV.Anationwide study of conversion from laparoscopic to open cholecystectomy[J].Am J Surg，2004，188（3）：205-211.

[5] 唐湘莲，蒋平，李利义，等.腹腔镜手术治疗胆囊管结石76例分析[J].中国实用外科杂志，2009，29（2）：152-153.

[6] 罗建强，黄顺荣，李辛平.腹腔镜胆囊切除术Calot三角的处理[J].中国内镜杂志，2000，6（2）：55-56.

[7] 黄志强.腹腔镜外科时代的胆管损伤问题[J].肝胆外科杂志，1998，6（2）：65-66.

[8] 牟一平，许斌.腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤的预防[J].肝胆外科杂志，2012，5（20）：321-322.

[9] 胡三元.腹腔镜外科学[M].2版.济南：山东科学技术出版社，2006：111-146.

（收稿日期：2013-11-11 本文编辑：郭静娟）