失血性休克手术室抢救的探讨

钟吉锋

[摘要] 失血性休克具有病情紧急、失血量大、凶险危重等特点，需要手术医师、麻醉医师及护士之间的密切配合，及时准确处置。对失血性休克手术室抢救措施进行了探讨，包括选择合适的手术时机、麻醉处理的原则、手术室抢救措施和手术护理措施等。其中，手术室抢救措施包括抢救原则、立即建立多路输液通道、补充血容量及液体选择、病因治疗、防治心功能不全和肾衰竭、补充钙剂、成分输血和应用凝血因子。

[关键词] 失血性休克；手术室；抢救

[中图分类号] R605.971 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）01（b）-0171-03

由于急性大量失血造成的休克通常被称为失血性休克或出血性休克。其原因一般包括各种外伤造成的失血、因消化道溃疡造成的出血以及因手术后造成的大出血等，当出血过快或者过多，失血量超过全身总血量的1/5时，就会直接造成休克。失血性休克危险性高，如果不及时进行抢救或者采取了不恰当的措施，会在很大程度上导致不可逆的休克现象，甚至会危及患者的生命[1]。因此，进行及时准确的抢救，并进行精心的手术室护理，对于挽救患者的生命具有重要意义。

1 选择合适的手术时机

通常来说，如果待手术患者出现失血性休克时，需要先对休克患者进行及时抢救，等症状好转后再进行相关的手术较为安全。临床经验表明，部分患者通过快速输液方式，休克现象并不能得到明显的好转，或者在短时间内虽然出现了一定的改善迹象，但是随后又会出现进一步的恶化现象[2]。这类患者经常出现较为严重的体内出血现象，如果不能及时进行手术治疗，很难进行有效的止血和控制休克症状，因此，为了能有效地抵抗休克现象，就需要在进行及时输液的同时，为了进一步控制休克症状，应选择合适的时机进行手术。值得注意的是，不能因盲目等待休克好转而延误了抢救的最佳时机。

2 麻醉处理原则

2.1 麻醉医生优先考虑的顺序

对于进入手术室的失血性休克患者，由于多已开放静脉通道，麻醉医生应优先考虑气道是否通畅，保证呼吸并做好各种监测，其顺序为通气与氧合→血压→心电图→开放深静脉或行中心静脉穿刺→保证输液→监测CVP→尿量→体温。有条件的情况下应放置动脉插管，检查血气、血细胞比容、血液生化及凝血参数等。

2.2 麻醉方式和药物的选择

原则上尽量选用既对患者血流动力学影响小，对循环抑制轻，又能满足手术要求的麻醉方式和药物；保持呼吸道通畅，供氧充分，保证有效的通气量；减少麻醉药物使用剂量，因休克患者对其耐受性小，避免加重休克。临床上多以气管插管全身麻醉为主，既可以很好地保证供氧，又能减少加深麻醉时对循环的影响。可以采取少量镇静药如咪达唑仑或依托咪酯、止痛药如芬太尼和肌松药行快速诱导气管插管；对于饱胃患者插管前应置放胃管，插管时要按压环状软骨或行表面麻醉下清醒插管，以防呕吐误吸。术中可用羟丁酸钠、氯胺酮或低浓度吸入麻醉药辅以镇痛药和肌松药予以维持麻醉[3]。

对于经快速补液后病情好转、血压回升的早期休克的下腹部和下肢手术患者，在继续抗休克的基础上，可慎重选用连续硬膜外麻醉方式。可选用利多卡因或罗哌卡因，其用药原则为低浓度、小剂量以及分次给药[4]。在进行手术的过程中，医护人员需要对术中管理和监护进行进一步的关注，密切观察病情变化，必须备好气管导管。一般情况下，失血性休克都会出现或多或少的缺氧现象，这就需要对其采取合理的给氧措施，以改善缺氧状态，减轻缺氧对肌体的危害。此外，在吸氧过程中，应防止反流误吸现象，需要及时清除患者口腔及咽喉部分泌物和呕吐物。若经验不足时，则采用全身麻醉方式较为安全。

3 失血性休克的手术室抢救

3.1 抢救原则

失血性休克的治疗主要集中在补充血容量和积极处理原发病两个方面。失血量可根据血压和脉率的变化进行估计，当脉率/收缩压≈1.0时，表示失血量为20%～30%；如脉率/收缩压>1.0，则失血量可达30%～50%。虽然在失血性休克中，主要丧失的是血液，但在补充血容量时，并不需要全部补充血液。

3.2 立刻建立多路输液通道

一般而言，需要构建2条或以上静脉通路，这样可以确保液体的充足和及时进行麻醉给药；严重者可以采取中心静脉穿刺术，或静脉切开术[5]，快速补液的同时监测CVP。

3.3 补充血容量及液体的选择

在充分补足晶体溶液的基础上，根据具体情况给予胶体溶液和进行输血。在开始治疗时，应先输注含钠晶体溶液，胶体液的应用决定于毛细血管壁是否完整及功能性细胞外液是否恢复；当血细胞比容<0.25时，应补充全血或浓缩红细胞；大量失血时，尚需给予冰冻血浆、冷沉淀及血小板等，通常情况下，利用7.5%高渗氯化钠溶液。较少的液体用量，较快地恢复血压，这将在很大程度上避免出现肾衰竭的现象，同时也会对肺水肿及脑水肿等并发症起到一定的防止作用。通常来说，在用药之后，可以提高5 kPa左右的血压，同时可维持1 h的升压效果[2]，而这种方法可以通过采用220 ml的10%氯化钠溶液混合80 ml的生理盐水，在<20 min输入体内实现。

出血量<750 ml时可以不予输血，只给予复方氯化钠溶液或其他溶液即可；出血量750～1000 ml时可酌情给予输血，主要为代血浆500 ml，复方氯化钠溶液>1000 ml，使用血浆制剂；出血量1000～3000 ml时应进行输血（出血量的70%以上），同时给予复方氯化钠溶液2000 ml左右；出血量>3000 ml时除了进行输血（出血量的80%～90%），同时给予足够的复方氯化钠溶液及凝血因子。

一般来说，迅速补足血容量是抗休克的一项比较常用的措施，通过多路通道快速地进行输血输液，遇到情况比较紧急的时候，需要进行加压输入，当血压升高>90/60 mm Hg、心率减慢至<100/min，可适当减慢输液速度，补液过多过快可引起心力衰竭和肺水肿的发生。

3.4 病因治疗

止血是治疗失血性休克的根本措施。按照创伤处理的原则处理骨折、软组织损伤、内脏损伤及血管损伤等。处理时机为休克症状得到初步纠正后。对于严重患者，应毫不迟疑地边抢救休克边进行急症手术。

3.5 防治心功能不全和肾衰竭

如果输液量接近失血量时复苏效果不显著，应给予血管活性药物。理想的血管活性药物应既能迅速提高血压，改善心脏和脑血流灌注，又能改善肾脏和肠道等内脏器官的血流灌注，如多巴胺、重酒石酸间羟胺或异丙肾上腺素等。同时，静脉滴注5%的碳酸氢钠溶液，以纠正酸中毒，使用去乙酰毛花苷注射液以改善和增强患者心肌收缩力。如果快速补液后患者仍然少尿时，可用呋塞米、甘露醇进行治疗，同时碱化尿液，给予5%的碳酸氢钠溶液，使成人尿量保持在>30 ml/h。

3.6 补充钙剂

输血>4000 ml者宜采用新鲜血液，每输血500～1000 ml补充钙剂1 g，10%的葡萄糖酸钙溶液10 ml（静脉注射），以免引起枸橼酸盐中毒症状和出血倾向。

3.7 成分输血和应用凝血因子

当失血量<2500 ml时，应继续补充红细胞及其他胶体溶液。当输血量达到全身血容量的1倍以上，或1 h内输血量达到全身总血量的1/2 时，应及时补充新鲜冷冻血浆或浓缩血小板等凝血因子以维持凝血功能。

4 手术护理措施

4.1 开放绿色通道，做好术前准备

当得到手术通知后，手术室护士需要尽快通知麻醉医生，并开通急诊手术绿色通道，在较短的时间内对急诊手术间进行准备，根据实际情况及手术部位的不同，选择合适的专科手术间，并调节室内湿度和温度（需要提前半小时调至运行状态）。同时，准备手术器械、敷料等手术必需品，保证电刀及负压吸引装置处于备用状态，做好输液输血准备，为手术的顺利进行提供必要的保障[6]。

4.2 严格无菌技术操作，提高手术配合熟练度

在大量失血、缺氧以及手术等影响下，患者机体的抵抗能力下降，这样会在很大程度上导致感染的发生，同时，考虑到参加手术抢救的人员一般较多，操作过程也比较复杂，为了能尽可能地避免出现术后感染现象，医护人员需要对无菌技术进行严格的控制。对失血性休克患者进行手术的目的主要是为了能尽可能快地进行止血以及抢救患者生命，因此，手术操作应尽量简单快速。配台护士应与手术医生进行密切沟通，了解手术过程中是否需要特殊物品及其耗材，以及时进行充分准备。此外，护士需要对手术患者的病情有充分的了解，了解手术的进展情况，准确地传递器械及物品，熟练地配合手术医生进行手术[7-8]。

5 结论

总之，手术室是对失血性休克患者进行紧急抢救的重要科室。失血性休克的特点是急、重、危，如果不能得到及时有效的抢救，失去抢救时机，会很容易危及患者的生命安全，正因如此，手术室需要有一个良好的应急机制和正确的救治处理流程。在对失血性休克患者进行抢救的过程中，不仅需要合适的麻醉方法、正确的术中管理，更要做到及时准确，忙而不乱。医护人员不仅要求分工明确，而且还需要相互协作、紧密配合，手术团队成员均需具有充分的理论知识以及丰富的临床经验，除了操作技术需要熟练以外，更为重要的是需要具备高度的责任心。为了争取抢救时间，麻醉医生、手术医生和手术室护士之间需要进行密切合作，用尽可能短的时间实施最佳的抢救方案，只有这样，才能进一步提高抢救失血性休克患者的成功率。

[参考文献]

[1] 邓普珍.临床休克学[M].上海：上海科学技术出版社，2006：3.

[2] 罗玉英.手术室护士对失血性休克患者的护理体会[J].中国医药导报，2010，7（3）：131-132.

[3] 盛卓人，王俊科.实用临床麻醉学[M].4版.沈阳：辽宁科学技术出版社，2009：459.

[4] 吴敏，付菊琴.失血性休克手术期间的急救[J].安徽医学，2007，18（3）：265.

[5] 张丽娟.26例失血性休克的抢救与护理体会[J].黑龙江医学，2010，34（5）：398-399.

[6] 李红梅.脾破裂致失血性休克的手术室抢救配合[J].现代中西医结合杂志，2006，15（8）：1116.

[7] 李焕喜.全方位护理配合在抢救开放性骨折失血性休克患者中的应用[J].齐鲁护理杂志，2013，19（18）：76-77.

[8] 解丽君. 手术室失血性休克抢救的护理体会[J].按摩与康复医学，2013，4（5）：173-174.

（收稿日期：2013-09-23 本文编辑：袁 成）